额纹切口经左侧额下外侧入路切除巨大垂体瘤

额纹切口经左侧额下外侧入路切除巨大垂体瘤一例

姜金利马玉栋

一般资料：

女，54岁，右利手，主因“左眼视力缓慢下降5年”入院；既往史：高血压病史4-5年，否认心脏病病史，闭经溢乳11年。入院查体：神志清楚，言语流利。右眼视力0.6，左眼视力px指数。

术前影像资料：

1.鞍区MRI及增强见病变为鞍区病变，鞍内及鞍上见葫芦形等T1等T2信号，其内可见多发囊样长T1长T2信号，增强扫描明显不均匀强化，大小约为34*27*46毫米，视交叉受压上抬，双侧海绵窦未见明显异常（图1-2）：

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2.内分泌化验指标提示泌乳素高于正常值（图3）：

3.术前视野图检查发现左眼视野几乎消失，右眼颞侧视野缺损（图4）：

手术治疗过程：

经过全科讨论，结合患者术前左眼视力差情况，决定经左侧额下外侧入路鞍上、鞍内垂体瘤切除术。上半身抬高约30度，头部右偏15度，略下垂，头架固定，设计左侧额纹内弧形切口，内达中线外到关键孔处（图6j）。关键孔钻一骨孔，铣成约2×87.5px的半椭圆形骨窗，半圆形切开硬膜，翻向面部并固定（图6i）。牵开器牵开额叶，显微镜下分开外侧裂，释放脑脊液，暴露左侧颈内动脉、视交叉、见第二间隙被肿瘤挤压变宽，右侧视神经被挤压变薄，局部裂开，右侧视神经及视交叉前部被挤压变薄，囊壁呈灰红色，电凝囊壁，切开囊壁见粉红色豆渣样肿物，依次经第二、第四、第一间隙吸除肿物，后以刮圈刮除鞍内肿物（图5a-f），囊内肿物切除后囊壁塌陷，沿着肿瘤包膜分离囊壁与三脑室壁及视交叉及视束间粘连，并结合刮圈刮除瘤壁内肿物，切除囊壁见垂体柄，刮圈刮除鞍内残余肿物，打开终板见三脑室底完整，未见残余垂体腺瘤，垂体柄保留，肿瘤完全切除（图6g-h）。创面彻底止血，反复冲洗术野，覆盖止血棉花，升高收缩压至mmHg,未见活动性出血，严密缝合硬膜，回复骨瓣。

术后结果及随访：

患者术后左眼视力无改善，右眼视力改善明显，达到1.0，泌乳素恢复到正常，无明显垂体低功（图7），术后2个月复查头颅MRI及增强，见瘤体切除完全，保留部分垂体（图8-9）。

讨论：

额下外侧入路切口可以位于发迹内的冠状切口，以及眉弓上额纹切口，也可以眉弓上缘切口，但是三种切口的骨瓣基本大小一致，大小约3×62.5px，即可满足要求。下缘到颅底，内侧到中线12.5px,外侧到关键孔，有时需要利用第二间隙，外侧缘可以适当扩大。

单侧额下外侧入路能有效利用第一间隙，本例患者利用第一间隙使用彩色刮圈有效的清除了鞍内垂体瘤，有效清除视神经内侧的肿瘤，第Ⅱ间隙的显露稍欠佳，但是本组患者通过术前影像资料预判，考虑到第二间隙被肿瘤扩大，避免上述问题。通过第四间隙切除向三脑室生长的肿瘤，术中打开终板，证实三脑室底是完整的，肿瘤顶部与三脑室底为钝性粘连，通过轻柔牵拉，能有效切除鞍上肿物。额外侧入路兼有额下入路和翼点入路的优点，可以充分开放侧裂池释放脑脊液，松弛脑组织，最大限度地减轻对额叶的牵拉，避免额静脉受压，减轻了额叶的肿胀，也减少了嗅神经的损伤；同时又能够较好的利用第一、第二间隙，甚至第四间隙。从外侧进入时，可首先显露肿瘤、同侧的颈内动脉和视神经,有利于早期分离肿瘤、血管和神经。通过该入路也可直视第Ⅰ间隙，充分显露前视路、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄和术侧视神经内侧的肿瘤。除此之外，我们还可以在手术中不断地调整手术床和显微镜的方向，逐块切除视神经下方的肿瘤和偏

对侧的肿瘤，并且利用鞍区的解剖间隙从不同的角度切除向鞍上和两侧生长的肿瘤，较方便地分离和保护肿瘤后极的血管和神经，本例手术过程验证了上述观点。

额下外侧入路切除鞍区肿瘤的优点:主要有：在开颅、关颅时,对软组织及骨质的创伤小,失血少；缩短了手术时间；此入路显露鞍区诸结构的范围与经眶蝶入路相同。但是手术过程应轻巧、耐心和细致，有助于提高肿瘤全切除率和改善病人的预后。

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