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中国医院

赵金莉刘屹

男性，52岁，以“发现肝肿物半年”为主诉入院。患者于半年前体检发现肝脏肿物，无恶心呕吐等不适症状，半年来规律复查，3个星期前发现肿物增大，入院超声提示肝内高回声，性质待定，病来精神饮食睡眠可，体重无明显变化。

既往史：慢性乙型肝炎病史2年,糖尿病1年。

个人史：无吸烟史，无饮酒史。

家族史：无特殊。

粉尘接触史：无

恶性肿瘤族史：无

过敏史：青霉素过敏。

查体无特殊发现。

实验室检查

血清肿瘤标记物：

癌胚抗原CEA：3.27ng/ml（参考值0-4.30）

甲胎蛋白AFP:2.42ng/ml（参考值0-7.00）

糖类抗原CA：14.73U/ml（参考值0-27.00）

血常规、肝肾功能均正常。

乙型肝炎表面抗原HBsAg：.00IU/ml(参考值0.05)，

乙型肝炎表面抗体HBsAb：0.14mIU/ml(参考值≤10.00)，

乙型肝炎e抗原HBeAg：0.S/CO(参考值≤1.)，

乙型肝炎e抗体HBeAb：0.02S/CO(参考值≥1.00)，

乙型肝炎核心抗体HBcAb：10.32S/CO(参考值≤1.00)，

乙肝DNA定量HBVDNA1.00E2IU/ml(参考值1.00E+2)。

a.同相位T1WI图像、b.反相位T1WI图像、c.T2WI图像：病灶T1信号稍低，形态不规则，病灶远端胆管扩张。T2WI病灶呈高低混杂信号

d.动脉期（AP）、e.门静脉期（PVP）、f.延迟期（DP）示病灶未见明显强化；g.肝胆期（HBP）示病灶渐进性弱强化，信号低于肝实质

胆管上皮内肿瘤(bili-aryintraepithelialneoplasia,BillN)

被认为是胆管癌的癌前病变，其特征为胆道上皮平坦或微乳头状生长伴有不同程度的异型增生，按胆管衬覆上皮的异型程度由轻至重分为BillN-1、BillN-2和BillN-3,BillN-3通常被视为原位癌。由此可以通过对胆管上皮内瘤变的诊断,来降低胆管癌发生的可能[1]。

手术名称：不规则左半肝切除术。

大体标本：肿瘤位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段胆管汇合处，大小约2.5x2.0x1.5cm，质地较软，呈腺瘤状，表面类似胶冻样，界限清晰，但无完整包膜，剖面呈黄色。

免疫组化：AFP(-)CD10(-)CD34(-)CK(PAN)(+)CK19(+)CK20(-)KI-67(5%)CDX-2(-)Arginase-1(-)gpc-3(弱+)

病理诊断：胆管上皮内肿瘤伴上皮中重度异型增生

胆管上皮内肿瘤伴上皮中重度异型增生的MR表现有一定的特征性，其MR（Gd-EOB-DTPA）表现如下：

平扫：病灶在T1WI上呈稍低信号，在T2WI上呈高低混杂信号；病灶远端胆管扩张。

增强：注射Gd-EOB-DTPA后，动脉期、门静脉期及延迟期病灶渐进性弱强化。肝胆期主要表现为病灶呈低信号。

胆管细胞癌：

1.肝内胆管细胞癌血清CA19-9常升高。

2.多伴有病灶远端肝内胆管扩张、临近肝包膜凹陷、肝门区及腹膜后淋巴结转移等。

3.肝内胆管细胞癌的MR表现具有较高的特异性，其MR（Gd-EOB-DTPA）表现如下：

平扫：呈T1低信号、T2等或稍高信号肿块影，无包膜，周边可见扩张胆管影，内可伴结石充盈缺损影，位于包膜下的病灶常可引起局部包膜皱缩、凹陷。

增强：注射Gd-EOB-DTPA后，典型MRI表现为早期的边缘强化并逐渐性向心性强化，持续至延迟期，动脉期肿瘤周边常可见大片状或楔形的异常灌注区。在肝胆特异期主要表现为低信号，部分可为高信号[2]。

肝细胞癌伴坏死：

1.乙肝感染史，AFP明显升高。

2.肝脏实质性肿物，境界多清楚，不伴有胆管扩张，信号大部分均匀，中心小片坏死；平扫T1WI呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号，中心小片坏死呈高信号。DWI呈明显高信号。

3.增强：注射Gd-EOB-DTPA后，动脉期病灶轻度强化，门静脉期强化较动脉期减弱，可见假包膜；在肝胆特异期病灶大部分区域表现为低信号，中心见瘢痕样高信号，可能为轧塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）蓄积所致[3]。

肝内局灶坏死：

1.肝内局灶坏死无特征性临床表现。有些病例仅于常规查体时行影像学检查发现(B超、CT、MRI等)，可单发也可多发。

2.影像表现：

B超示边界清楚地不均匀低回声结节，CT平扫显示边界清楚地低密度灶，增强扫描后并无强化，约1/3延迟像显示边缘有轻度强化。

相对于前两种技术MRI的诊断特异性强。，平扫T1WI为低信号，T2WI多为高信号，增强扫描提示动脉期、静脉期、延迟期病灶中心均不强化，边缘有强化[4]。

肝转移瘤：

1.MLC为肝脏最常见的恶性肿瘤之一,居所有肝脏恶性肿瘤首位,其发病率与原发性肝癌相近。MLC可来源于全身各个部位的转移。原发灶主要为恶性消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌等。

2.MLC的MRI表现与原发灶有关,T1WI上均为低信号,有时病灶中央会有更低信号区。T2WI信号变化较多,可呈均匀稍高信号、中间高信号、不均匀高信号、边缘高信号占[5]。

3.观察发现,直径在3mm的MLC病灶中,T2WI多表现为均匀高信号。直径3mm病灶多表现中间高信号。T2WI上中央高信号即为文献所报道的“牛眼征”和“靶征”,此为MLC的特征性表现。

4.中间高信号区代表含水量的增加或者坏死。MLC多为多发病灶，多为类圆形,边缘清晰,大小较一致。

李松柏教授/主任医师/博士生导师

中国医院放射科主任

该病例的肝内病变经过复查可见增长，从临床角度应该考虑排除转移留后手术切除。本次磁共振检查病变表现为T1信号稍低，T2信号高低混杂，形态不规则，病灶远端胆管扩张，增强后病灶表现为渐进性弱强化，信号低于肝实质。从影像学表现可以考虑为胆管源性病变或转移瘤。因为病变没有环状强化，患者否认恶性病史，血清肿瘤标志物没有增高，所以转移瘤可以排除。关于胆管源性病变，众所周知的是胆管癌的肿瘤标志物CA一般会升高，虽然有一小部分胆管癌的CA可以没有变化，但是本病例CA没有升高，所以胆管癌诊断的可能性明显减低。最终术后病理证实为胆管源性的癌前病变--胆管上皮内肿瘤伴上皮中重度异型增生。

参考文献：

1.梁文杰.小直径肿块型肝内胆管癌的影像学表现研究[D].浙江大学,.2.丁怀银,孙晓东,朱西琪,等.无胆管扩张的肝内胆管细胞癌的MRI特征及其病理基础[J].中华放射学杂志,,49(2):-.3.FengShi-Ting,JiaYingmei,LiaoBing,HuangBingsheng,ZhouQian,LiXin,WeiKaikai,ChenLili,LiBin,WangWei,ChenShuling,HeXiaofang,WangHaibo,PengSui,ChenZe-Bin,TangMimi,ChenZhihang,HouYang,PengZhenwei,KuangMing.Preoperativepredictionofmicrovascularinvasioninhepatocellularcancer:aradiomicsmodelusingGd-EOB-DTPA-enhancedMRI.[J].Europeanradiology,.4.胡学梅.磁共振动态增强、弥散加权成像和波谱分析在肝脏局灶性病变的临床应用研究[D].华中科技大学,.5.HelenM.C.Cheung,PaulJ.Karanicolas,NatalieCoburn,CalvinLaw,LaurentMilot.Tumorenhancementofcolorectallivermetastasesonpreoperativegadobutrol-enhancedMRIat5minutespost-contrastinjectionisassociatedwithoverallsurvivalpost-hepatectomy.QuantImagingMedSurg.Feb;9(2):–声明

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