基础小儿肝脏的解剖功能临床检查以及

（一）肝脏的解剖：肝位于上腹部，大部分被肋骨遮盖，仅于剑突下可触及，部分小儿可于右肋弓下触及。肝是人体内最大的腺体，也是体内最大的实质性器官，血液供应十分丰富，生理功能极为复杂，且肝脏质软而脆，易受外力冲击而破裂，可引起腹腔内大出血，甚至危及生命。

1.肝的大体解剖：肝为不规则的楔形，上为膈面，与膈相贴，可随呼吸运动而上、下移动；下为脏面。膈面附着的镰状韧带将肝分为小而薄的左叶和大而厚的右叶。肝右叶在脏面又分为方叶、尾状叶、右叶，下邻胆囊、结肠右曲、十二指肠上部、右肾和右肾上腺。肝左叶下邻胃，后邻食管腹部。

肝的脏面有“两纵一横”似H形的3条沟，其中横沟有肝左、右管、肝固有动脉左、右支、肝门静脉左、右支、肝的神经、淋巴管等出入，又称第1肝门；左侧纵沟内肝圆韧带（由胎儿时期的脐静脉闭锁而成，与脐相连）及静脉韧带（由胎儿时期的静脉导管闭锁而成）通过；右侧纵沟内前有胆囊后有下腔静脉。下腔静脉有肝左、中、右静脉注入（第2肝门），在脏面以及膈面后部无腹膜覆盖的棵区中的腔静脉沟内穿行而过。

肝有前、后、左、右四缘。前缘分割脏、膈面，薄而锐利；后缘较钝，朝向脊柱；右缘即为肝右叶的右下缘，较钝而圆；左缘即为肝左叶的左缘，薄而锐利。

2.出入肝的血管：肝脏接受来自于肝固有动脉和肝门静脉的供血。由腹主动脉分出的肝固有动脉以及由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成的肝门静脉（收集小肠、除齿状线以下的肛管之外的大肠、脾、胰、胆囊的静脉血）分别在肝门附近分支后进入左、右半肝。进入肝脏后的血液汇于肝血窦，然后经各级静脉汇合成肝左、中、右静脉，最后在第2肝门处汇入下腔静脉。肝门静脉及其各属支与上、下腔静脉之间通过食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉网等交通支相连，在肝门静脉回流受阻时，这些交通支开放形成侧枝循环，导致局部血管曲张，严重时可破裂出血。

3.肝的胆道系统：分肝内、肝外胆管系统。另述于后。

(二)肝脏的生理功能：肝脏是人体新陈代谢极为活跃的器官，可以调节能量的储存以及胆红素、碳水化合物、脂类和蛋白质、维生素等多种物质的合成、储存及代谢，可以将雌激素、抗利尿激素、肾上腺皮质激素等激素进行转化、分解和灭活，可以合成多种与止血有关的重要凝血因子前体，可以将许多药物以及毒素进行转化和解毒，还可以分泌胆汁协助消化。肝脏对于机体的免疫功能也有重要的作用。此外，胎儿4-6月时肝脏是主要造血部位，主要产生有核红细胞以及少量粒细胞和巨核细胞，6个月后肝造血功能逐渐减退。生后如小儿出现感染性贫血或溶血性贫血等病理变化机体造血需要增加时，肝、脾和淋巴结等髓外造血器官可恢复胎儿时的造血功能，即骨髓外造血，当感染或贫血纠正后可恢复正常。

肝脏是机体最大的产热器官，也是唯一产生乙酰乙酸的器官，但其产生的乙酰乙酸并不为肝脏本身所用。另外，肝脏还是合成血浆白蛋白和α-球蛋白的唯一器官，各种不同血浆蛋白的生成是判断肝功能的重要指标，其中以血浆白蛋白合成最多。

（三）小儿肝脏的解剖及生理特点：肝脏是人体最大的实质性器官，小儿肝脏相对较大，一般情况下，年龄愈小，肝脏相对愈大。正常婴幼儿腹腔体积较小，肝脏可在右侧肋缘下1～2cm处触及，质地柔软而无压痛；4岁后多数不能在肋弓下触及，仅少数能在1cm之内触及；6～7岁后则不应在肋下触及肝脏，如触及，则多为病理性肿大。另外，小儿肝脏在剑突下从生后到7岁前可于1～2.5cm处触及。小儿尤其是婴幼儿肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变;小儿肝脏血管丰富，富含单核/巨噬细胞，易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性、坏死、纤维增生而肿大，影响其正常功能。婴儿时期胆汁分泌较少，故对脂肪的消化，吸收功能较差。小儿肝糖原储存相对较少，易出现低血糖；小儿肝脏在机体严重贫血时，可恢复髓外造血功能而出现肝脏肿大；小儿体内各种酶的活力低，肝细胞内质网活力也低，因此肝脏的生物转化和灭活作用相对较低，在临床应用各种药物时必须密切注意检测肝脏功能并作出适当调整。

（四）小儿肝脏的检查及其异常的临床意义：由于肝脏生理功能复杂，肝脏本身或肝外脏器的多种疾病均可导致肝脏受损，使其出现结构和功能的异常。临床儿科医生在进行腹部检查时，需特别注意肝脏的相关检查。在进行腹部检查前，需注意小儿的发育、营养状态、面容、体位和意识状态等一般情况。

1.视诊：与肝脏有关的视诊项目包括：有无腹部肿胀、有无巩膜和（或）皮肤黄染、有无皮肤色素沉着、有无皮肤淤血、瘀斑或出血点等、有无蜘蛛痣、有无肝掌、有无腹壁静脉曲张、有无水肿、有无肝颈静脉回流征、有无扑翼样震颤等。这些项目在本书的其他章节中均有介绍，在此不再赘述。

2.触诊：在进行肝脏触诊时，一般嘱患儿取仰卧位，放松腹部，年长儿可嘱其两下肢屈曲，并做缓慢腹式呼吸。医生立于患儿右侧，可采用单手或双手触诊，必要时如病情允许，还可采用钩指触诊法(hookmethod)。肝脏触诊的内容包括肝下界、肝的质地、表面是否光滑、有无肿块或结节、有无触痛以及肝颈静脉回流征、肝震颤等。

2.1触诊手法：①单手：医生以右手四指并拢，掌指关节伸直，与小儿右肋缘平行，由右下腹髂前上棘平面开始，随呼吸运动逐渐向上移动。患儿呼气时，医生右手压向腹壁深部触诊肝脏下缘；患儿吸气时，医生手指缓慢抬起，朝肋缘方向向上、向内滑动迎触下移的肝下缘。需在、左右锁骨中线上及前正中线上分别触诊，避免遗漏。②双手：医生右手同单手法检查，而左手托住患儿同侧腰部并向上推，使肝下缘紧贴于前腹壁，并限制右下胸的扩张，从而使肝脏更易于触及。③钩指：即将右手除拇指外的四指弯曲成钩状，置于右侧肋缘下，以便于发现随呼吸运动而移动的肝下缘。

**临床相关疾病介绍**

临床医生容易误认为肝下缘的解剖结构：①横结肠：为一横行条索状物，与肝下缘斜行向上不同，且多可推动；②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧均可触及，基本对称，并且不随呼吸而上下移动；③右肾下极：一般不易触及，触之边缘圆钝局限，不向两侧延展；④增大的脾：巨脾患儿脾脏可越过中线于右肋下触及，但向左肋缘及左中下腹延伸。

2.2肝下界：触及到的肝下缘即为肝下界。异常临床改变主要有两种：

2.2.1下移：触诊时如发现小儿肝脏下缘超过前述标准，即为肝下界下移，主要由于各种原因导致的肝脏本身的肿大或肝外疾病导致的肝下移而引起，此时应该进一步叩诊出肝上界以协助诊断。肝脏增大的原因众多，请参考相关临床疾病介绍；而胸廓畸形、右胸腔积液、右侧气胸、支气管哮喘急性发作、肺气肿、右侧膈下脓肿、膈下积气等肝外疾病均可使肝脏向下推移，从而临床检查时发现肝下界下移。

2.2.2上移或消失：可见于腹水、腹腔肿物、膈肌瘫痪等导致肝上移的肝外疾病以及急性、亚急性肝坏死、晚期门脉性肝硬化等引起肝脏缩小的疾病。

2.3.肝脏的质地：正常肝脏质软如唇，某些病理状态下可使肝脏的质地变硬，临床上分为“韧如鼻”、“硬如额”两种情况，常常伴有肝脏的肿大，请参考肝大的相关疾病介绍。

2.4.肝脏表面的光滑度：正常肝脏表面光滑，边缘整齐，厚薄一致。感染所致的肝肿大、充血性肝脏肿大、肝淀粉样变性、慢性肝炎、脂肪肝患儿肝脏边缘圆钝，表面光滑；肝硬化患儿肝脏边缘锐利，表面可触及不规则小结节；先天性肝囊肿患儿肝脏表面不平；肝棘球蚴病患儿肝脏边缘不规则，表面可触及结节；肝脓肿患儿肝脏边缘可变圆钝，表面可触及大块状隆起者，有时可触及波动感；梅毒患儿如果累计肝脏时触诊可见肝脏出现明显分叶。

2.5.触时压痛：简称触痛，正常肝脏无压痛，肝大伴有压痛可见于急性肝炎、充血性肝肿大、急性胆囊胆管炎、中毒性肝肿大、急性血吸虫病、肝内或肝外肿瘤等疾病的患儿。较表浅的肝脓肿患儿可有局限性剧烈压痛，常在右侧肋间隙处；深部肝脓肿患儿可触痛不明显，而有叩击痛。

2.6.肝颈静脉回流征:嘱患儿取仰卧位，医生用右于掌面紧贴于右上腹肝区，逐渐加压，持续10秒左右，正常小儿颈静脉无明显扩张或仅在施压之初暂时性扩张，继之迅即下降至正常水平；如果患儿在压迫肝脏时颈静脉持续而明显怒张，即为肝颈静脉回流征阳性，常由于患儿存在右心功能不全导致肝淤血肿大，右心房不能完全承受增加的回心血量而使颈静脉压被动升高，从而出现颈静脉怒张。可见于右心功能不全、肺动脉高压、心包积液等患儿。检查时需注意患儿不能屏气，需张口平静呼吸，小婴幼儿哭闹剧烈不配合时可粗略估测。

2.7.肝区搏动感：正常小儿肝区不能触及搏动，感染、肿瘤等原因引起肝脏肿大时，也常常不能触及搏动。肝区可触及到的异常搏动感有两种情况，分别是：

2.7.1单向性搏动：即医生可于肝区触及上下方向的搏动感，多由于肝脏肿大压迫腹主动脉并将腹主动脉的搏动传导至腹壁所致。

2.7.2扩张性搏动：即医生将两手分别置于前后肝区时，触及开合样搏动，多由于右心室收缩产生的搏动经右心房、下腔静脉传导至肝脏而引起肝脏的搏动，可见于引起右心室增大的疾病，如三尖瓣关闭不全等。

**临床相关疾病介绍**

检查肝区搏动的其他触诊手法：嘱患儿取仰卧位，医生用左手掌贴放在肿大肝脏的右侧表面部位，右手掌贴放在肝脏的左侧表面，嘱患儿暂停呼吸，如看到或感到左手被推向右侧，右手被推向左侧，则为肝区扩张性搏动；如仅右手被推向前，则为传导性搏动。

2.8.肝区腹膜摩擦感：医生将右手掌面轻贴于患儿肝区，年长儿可嘱其作腹式呼吸动作，正常小儿不会触及摩擦感，如果肝脏表面和邻近的腹膜因炎性或非炎性反应出现纤维素渗出物并相互摩擦时产生振动传导至腹壁用手可以触知，即为肝区腹膜摩擦感。可见于肝周围炎、肝脓肿以及白血病有肝脏浸润的患儿，多可于听诊时闻及肝区摩擦音。

2.9.肝震颤：嘱患儿取仰卧位，医生将左手示、中、无名三指置于肿大肝脏表面，中指稍用力按压，以右手中指叩击左手中指后左手剩余二指可有细微的震颤感觉，即为肝震颤阳性，可见于肝包虫病。也可单手用浮沉触诊法触诊肝区震颤。

3.叩诊：肝脏的临床叩诊主要是确定肝脏大小以及有无肝区叩击痛等。

3.1肝脏大小的叩诊方法：嘱患儿取坐位或仰卧位，医生沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区（一般为第三、四肋间隙）向下叩诊，当叩诊音由清音转为浊音时，即为肝上界，继续向下口周，浊音区为被肺遮盖的肝顶部，故肝上界又称为肝相对浊音界；再继续向下叩诊，叩诊音则由浊音转为实音，此处即为肺下界，又称肝绝对浊音界，继续向下叩诊，则肝脏不再被肺所遮盖。叩诊肝下界时，需从腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩诊，当叩诊音由鼓音转为浊音时，即为肝下界，常常略高于实际的肝下缘，故需结合触诊、听诊等其他方法进一步确定肝脏大小并除外胃、结肠等脏器的影响。

3.2正常小儿肝脏大小：正常小儿肝下缘如前所述，肝上界3岁以前在右锁骨中线第4肋间，以后逐渐下移至第5或第6肋间。临床上常将右锁骨中线处肝上界与肝下缘连接成一条垂直线，其长度称为肝脏上下径。一般正常小儿肝脏上下径小于7cm，成人约为9～11cm。

3.3肝浊音界异常及其临床意义：

3.3.1肝浊音界扩大：常见于肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等可引起肝脏肿大的多种疾病。另外，膈下脓肿患儿由于肝脏下移，膈肌升高，故肝浊音界也扩大，但肝本身并未增大。

3.3.2肝浊音界缩小或消失：急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等患儿可见肝浊音界缩小，但明显的胃肠胀气、急性胃肠穿孔、腹腔手术后残留气体、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位等患儿肝浊音界可消失而代以鼓音。

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