四附院科普用腹腔镜行子宫肌瘤切除术

　　生育年龄妇女子宫肌瘤(uterinemyoma，UM)的发生率为20％～5o％，并且随年龄增加呈上升趋势…。剖腹子宫肌瘤切除术(Laparohystem．myometomy)是希望保留生育功能妇女的标准术式。内窥镜手术(endoscopicoperations)的进展使腹腔镜行子宫肌瘤切除术(1aparoscopichysteamayome—tomy，LSHM)成为可能。LSHM具有腹腔镜手术同样的优点，但需更多的手术技巧。现对此术式的手术指征选择，手术技巧及术后并发症等讨论如下。

资料与方法临床资料

　　年3月至2O00年妇产科专家共行LSHM74倒，其UM均≥3cm。平均45岁(25～49岁)，平均孕、产次为1．6次(O～7次)及05次(0～3次)。34例已生育，柏例未生育。手术指征：UM引起症状20例，包括疼痛下腹不适及尿频；UM生长快17例；合并子宫附件病变26例；不育21例。无1倒有月经改变。术前所有病例均经超声检查至少2次间隔3月以上，只有超声检查提示浆膜下肌癌(sstrM)或单发肌壁问肌瘤(SIMUM)才考虑行腹腔镜肌瘤剁除术。

手术步骤

　　手术均于全麻、心电监护下进行。患者取头低脚高位，形成满意的0q气腹后，用3个穿刺器分别于脐下10em、左下腹5cm及右下腹5em处穿刺，井用举官器，以便术中更好地暴露UM。于UM突出最明显处，以单极电针切开子宫及很包膜至UM内．UM与子宫肌层分界明显牵引UM，沿假包膜以电铲、电凝分离UM。剖面出血活跃处以双极电凝止血。有蒂的SSUM则以双极先电凝UM蒂部，再以单极电针或剪刀切除UMSIMLT~I切除后均以可吸收线间断缝合全层，体外打结。SSUM切除后则根据剖面是否出血，UM切除后子宫浆膜的张力及是否为有蒂UM而进行缝合，用钛夹钳夹关闭浆膜，有蒂的SSUM如蒂部(1em，uM切除术后又无出血．则不处理。如4era则采取体内UM分碎术，从右下腹切13处取出，较大的UM则根据术者的经驻采取耻上小切13．阴道后穹隆切开或腹腔镜下行分碎术取出。如合并附件病变，则根据病变性质行囊肿切除、附件切除或输卵管切除术。所有病例木后2月首次随诊，以后每6月随诊1次。

结果1子宫附件病变及手术方式

　　术中发现SSUM61例，2个UM9例，3个及4个UM各2例。UM直径3一Bern，平均4.8cm。最大UM4cm23例，≥4cm51例，其中26例UM≥6era。前壁UM30例、后壁UM23例、宫底UM21例。共切除UM93个，包括16个SIMUM，77个SSUM。19例子宫切口进行缝合，32例SSUM切口较表浅，以钛夹关闭子宫浆膜。UM取出方式：腹腔镜下分碎45N(60_8％)，阴道后穹隆切开22例(29．7％)，耻上小切口7例(9．5％)。

2手术时间、出血量与住院时间

　　本组无1例术中出血量82±88ml(20～m1)，无1例输血。UM大小与手术时间及出血量的关系见表2。UM；~4em与UM4era比较，平均手术时间及术中出血量均明显增加。术后55例(74．3％)不需用止痛药，19例(25．7％)需口服非甾体抗炎药(non—ste—midanti—inflaonnatorydrug)止痛。术后平均住院3．2d(1—9d)。仅1例术后出现发热，其余患者术后平稳。

讨论1腹腔镜肌瘤切除术的指征

　　UM是否手术治疗，取决于患者症状、UM的生长速度及患者的生育状态。要求生育者应行子宫肌瘤切除术(hyste—II~myornectomy，HMT)。文献报道J，~3cm的UM可引起症状并增加妊娠期问的并发症。因此，对有症状或不育的患者，如果子宫肌瘤~3era应行手术治疗。剖腹手术仍为HMT的标准术式，如术者有腹腔镜手术经验，LSUM为一种良好的手术方法，但由于I．SUM不能象剖腹手术那样可以触摸子宫发现较小的UM，因此，小的UM可能遗漏，且子宫切口止血需要较好的缝合技巧，故不适合多发及太大的UM。

2手术的主要技巧

　　HMT的关键步骤是缝合，不仅可以止血满意，而且可以关闭局部子宫切口，恢复正常的解剖。有学者认为，无论是SSUM还是SIMUM均应缝合局部子宫切口，术中应避免使用电刀切开子宫及止血，因用电刀可以引起组织坏死、子宫瘢痕及妊娠期间子宫破裂。本组HMT均用电刀切开子宫及止血，术后2例足月妊娠无子宫破裂发生。用电刀切开子宫的好处是止血效果较好，但是否增加子宫破裂的机会，尚需进行随机对照研究。

3手术的并发症

　　如果LSHM指征掌握严格，近期并发症发生率很低。本组仅1例(1．4％)术后出现发热，而剖腹子宫肌瘤剔除术后发热的发生率可高达45％，但如UM位置较深，特别是接近内膜，由于缝合困难，术中易出血，严重者需改剖腹处理。如果术中止血不好，术后腹腔内有出血的可能。盆腔粘连为晚期并发症，但盆腔粘连并非腹腔镜手术特有的并发症。剖腹lINT术后的盆腔粘连率高达88％Is]，而腹腔镜术后盆腔粘连率仅为16．7％J。本组5例于再次剖腹或腹腔镜检查均束发现明显粘连。文献报道J，后壁UM比前壁及宫底者切口更易引起粘连。

4术后妊娠及复发

　　HMT后可明显改善不育。LAHM术后妊娠率可达38．5％75％，与剖腹HMT术后的妊娠率相当J。妊娠期间子宫破裂发生率低，与手术的缝合技术有关。良好的子宫肌层缝合是预防子宫破裂的关键。LSHM术后的复发率较高。Naziaat等报道，例LSHM术后平均随诊27个月，复发率为33．3％。术后复发率1年为眠3年为31．7％5年为51．4％，可能是因为腹腔镜手术不能直接用手触摸子宫，遗漏了小的UM。

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