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临床妇产子宫内膜息肉治疗后预防复发策

　　子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂。根据不同研究群体的研究报道子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%。

1.子宫内膜息肉的病因及相关因素

　　子宫内膜息肉发生的高危因素包括年龄、高血压、肥胖及他莫昔芬的使用。其发生可能与子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症相关。

　　目前认为，子宫内膜息肉的恶变率在0～12.9%，恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险低。异常子宫出血及息肉大小可能是子宫内膜息肉恶变的风险指标。有报道指出，其他已知的子宫内膜癌的高危因素诸如肥胖、糖尿病、高血压也可能是子宫内膜息肉恶变的风险因素。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险。

2.治疗子宫内膜息肉的主要策略和方法

　　目前，尚无明确证据显示药物能治疗子宫内膜息肉。约25%的息肉可自发消退，尤其是长度10mm的息肉更容易消退。由于绝经后无症状息肉极少恶变，因此，在与患者讨论并充分告知的基础上，可以选择观察保守治疗。通过盲目刮宫去除子宫内膜疾病的成功率少于50%，且大多不能将息肉完全去除，因此，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗子宫内膜息肉的有效措施。

　　宫腔镜手术已成为子宫内膜息肉治疗的金标准手术。宫腔镜息肉切除作为诊断和治疗性干预是有效和安全的。根治性手术治疗(子宫切除术)后无息肉复发及恶变可能性，但成本较高、患者依从性差且有一定的手术并发症。只有与患者讨论该手术意义并且明确风险后，才能恰当地应用该项手术。对于保守和根治性治疗方法目前无可比较的数据。

3.子宫内膜息肉治疗后预防复发的策略

　　宫腔镜下子宫内膜息肉电切手术能在直视下将息肉及其根部完整切除，而保留周围的内膜组织。因此，所谓的“复发”应为“新生”息肉，尽管很难明确新生息肉远离还是接近原来的息肉。而例如单纯诊刮这类盲操作，在60%～87%的息肉病例中无法完整切除之，这些患者残存的息肉不应认为是真正的复发。

　　一些潜在的复发高危因素如年龄、孕产次、体重指数(BMI)、高血压史、糖尿病史、激素替代治疗(HRT)及他莫昔芬治疗，多囊卵巢综合征等病史均不影响复发。而且，是否合并异常子宫出血(AUB)、绝经及宫腔镜下的病灶特征(息肉的数量，直径)等也均与复发无关。尽管肥胖引起的高水平的雌激素可能会造成异常的内膜增生，但BMI的升高并不增加子宫内膜息肉的复发率。但肥胖可能在子宫内膜息肉的形成过程中潜在地起一定作用。有学者特别强调，宫腔镜手术后随访(26.3±19.7)个月，组织病理学显示无不典型增生的增生性息肉复发率(17/39)高于良性息肉者(20/)，复发率与年龄、孕产次、体重、其他人口学特征及宫腔镜下表现无关。而台湾地区学者的一项研究发现，43%(73/)的息肉患者在接受宫腔镜息肉切除术后复发。多因素回归分析显示，息肉数量越多(P=0.)、随访时间越长(P=0.)，术后息肉复发率越高。而息肉类型与复发无关。对于该研究报道的复发率高于其他报道，作者分析其原因：首先，该研究纳入了门诊行宫腔镜检查和手术的患者，部分术后患者未随访;其次，该研究为防止内膜深部损伤引起的术后宫腔粘连，术中仅用环电极钝性切除病灶，因此，部分息肉的根部可能未切除;此外，该研究报道的息肉平均数为3.6个，高于其他报道。

　　Preutthipan等报道使用电切镜手术治疗子宫内膜息肉的术后复发率为0，而使用微型剪刀、抓钳或电极治疗的术后复发率为2%～15%。但Paradisi等认为电切镜不能“预防复发”，而是“降低复发率”。之前有研究证实，宫腔镜下息肉切除术后息肉复发率为2.5%～3.7%(随访时间最长9年)，且认为宫腔镜手术能完整切除病灶，总并发症发生率为0.38%。而AlHilli等的研究表明，与宫腔镜下子宫内膜息肉切除相比，宫内粉碎术后子宫内膜息肉复发率更低(10.6%vs.4.5%，随访4年)，但AUB复发与手术方法无关。

　　Henriquez等的研究表明，宫腔镜下同时行息肉切除与内膜切除对改善复发率更有效。Gao等报道76例使用他莫昔芬的绝经后子宫内膜息肉患者，行宫腔镜下息肉切除同时内膜切除，随访(74.91±20.84)个月，4例复发，复发率5.3%。其中41例有AUB症状的患者中3例复发，对AUB症状的改善率为92.7%。这7例复发患者，4例再次接受息肉切除和内膜切除，1例行再次内膜切除，2例行宫腔镜检查发现宫腔粘连。

　　需要特别指出的是，使用他莫昔芬的乳腺癌患者宫腔镜手术后子宫内膜息肉复发率略高，为29.7%。10%的接受他莫昔芬的患者会在5年后发生相关内膜病变，并需手术干预。内膜病变，尤其是赘生物形成甚至恶变等均与暴露于他莫昔芬的持续时间有关。子宫内膜息肉是绝经后使用他莫昔芬患者罹患内膜不典型增生的高危因素，通常需手术干预。但其复发是不容回避的问题，他莫昔芬多使用1年，息肉复发率升高5倍，使用他莫昔芬的绝经后妇女子宫内膜息肉的复发率为7.7%。这些患者息肉复发机制至今不清。因此，如何对这部分患者的内膜进行保护仍有一定争议。

　　宫腔镜息肉切除联合子宫内膜去除术可以预防接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者子宫内膜息肉复发。Jesus等的报道使用宫腔镜下子宫内膜息肉切除联合内膜切除治疗绝经后子宫内膜息肉并预防其复发，6、18、42、60个月的成功率分别为99.5%(n=)、97%(n=)、95.7%(n=)、95%(n=)。而对于其中有特殊因素如使用他莫昔芬的患者，成功率分别为93%、90%、88%、87%。他们认为，使用该联合法后，即使子宫暴露在雌激素作用下，由于内膜破坏，息肉一般不再复发。患者对该法的接受度和满意率分别为90%和84%。

　　总之，子宫内膜息肉治疗后复发的处理，还需要更多的循证医学研究数据的支持，为临床选择最优化的方案提供更有说服力的理论和实践依据。

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