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病例精析老年女性左侧眼球突出C
病史：患者，女，85，因“发现左眼眼睑肿物10余年，眼睑肿胀、发红2天”入院。查体：右眼视力：无光感，眼压：15mmHg；眼位正，眼球向各个方向运动正常，晶状体缺如。左眼视力：0.25，眼压：21mmHg；眼位正，眼球向各个方向运动受限。右眼外伤后20余年。
CT
MRI
基础解剖影像对照
以上为眼器示意图及前外侧视角眼部结构立体示意图。与影像相关解剖可以分为眼球及球后，眼球包括眼环（包括巩膜、结膜、角膜、视网膜、脉络膜等）、晶状体、房水、玻璃体；球后包括眼外肌、视神经、血管及周围脂肪组织（又名眶脂体）。4条眼直肌围成锥形体，以视神经孔为顶点，眼球为底部，称为肌锥，将球后分为肌锥内间隙及肌锥外间隙。（引自《奈特人体解剖学》及《人体解剖》）
上图为正常人眼球MRI图像（1为T2WI轴位，2为T1WI轴位，3为T1WI增强轴位，4为T1WI增强矢状位，5为T1WI增强冠状位），主要包括眼球（绿色箭头主要为玻璃体）周围见眼环低信号，内含房水及玻璃体（绿色箭头）、晶状体（棕色箭头），4条眼外肌（黄色箭头）及肌腱共同构成肌锥分隔，眶内多见脂肪高信号，球后脂肪中间见直且长的视神经（白色箭头），信号均匀，视神经及外侧鞘无法区分，最后汇入视神经孔。
CT影像：左侧眼睑颞侧见小结节状样高密度影（蓝色箭头），边界清晰。左侧眼球突出（黄色箭头），左侧眼环完整，鼻侧见结节样钙化影。左眼晶状体未见异常。左侧球后脂肪浑浊。右侧眼球形态欠规整，右侧眼环完整，右侧晶状体未见正常形态显示（棕色箭头）。
影像诊断：左侧眼睑结节影，请结合眼科检查。左侧眼部改变，建议MRI进一步检查。右眼改变，结合病史，考虑外伤致晶状体缺如。
MRI影像：左侧眼睑颞侧见稍长T1稍长T2结节异常信号，边界清晰。左侧眼球突出（黄色箭头），眼环完整，球后脂肪信号欠均匀，可见稍长T1稍长T2信号影，以眶上极为著，眼外肌均呈稍长信号，内直肌增粗，增强均呈轻度强化。右侧眼球形态欠规整，前后径较对侧增加，右侧晶状体未见正常形态显示（棕色箭头）。右侧视神经迂曲，呈短T2信号，视神经鞘呈双轨样长T2信号。
影像诊断：左侧眼睑结节影，请结合临床。左侧眼部改变，考虑炎性病变可能性大。右眼改变，结合病史，考虑外伤致晶状体缺如、视神经损伤。
知识点之眼球突出
1、眼部测量正常数值
眼环厚度2-4mm。视神经直径3-6mm。脂肪CT值-40Hu~-Hu。
2、眼球突出：标准轴位层面，两侧颧突前缘连线，正常人眼球的1/3位于该线之后，如少于1/3时，指示有意义的眼球突出。如图所示，右眼为正常眼球，约1/3以上位于连线后，左眼几乎完全位于连线前，提示眼球突出。正常双侧眼球突出度相差1mm，如大于3mm提示有病理意义。
分析思路
本例分析思路如下：
1、临床病史：左侧眼球突出，视力下降，提示炎症或肿瘤、畸形可能。未提及甲状腺功能异常，Graves眼病概率减低。
2、年龄：老年女性，无特殊。中年女性，需要考虑Graves眼病、海绵状血管瘤。年轻人需要考虑视神经炎症。
3、部位：双侧眼球突出需要考虑Graves眼病。单侧眼球突出需要考虑肿瘤、炎症、感染、畸形等可能。本例为单侧突出，Graves眼病概率减低。
4、信号：本例左眼球后脂肪浑浊，压脂像信号不均质增高，累及眼外肌群，以内直肌增粗为著。左侧眼部未见肿瘤样改变，可以排除肿瘤，如炎性假瘤、海绵状血管瘤、视神经脑膜瘤。内直肌略增粗，其余眼外肌不明显，考虑Graves眼病概率减低。左侧视神经未见增粗，信号未见改变，可以排除视神经脑膜瘤、视神经炎。左眼球后弥漫性信号增高，提示炎症或感染概率高。
5、增强：球后病变不均轻度强化，左侧眼外肌轻度强化，以增粗内直肌明显，提示炎症或感染可能。
6、右眼外伤史，视力无光感，提示视觉通路可能异常。本例眼球前后径变长，晶状体呈点状，考虑晶状体缺如，视神经走行迂曲，T2压脂信号减低，增强呈双轨样强化，提示视神经受损。
小结：本例老年女性，左侧眼球突出，视力下降，眶脂体及眼外肌弥漫性异常信号，未见明确肿物征象，考虑炎症可能。右眼晶状体正常形态丧失，视神经迂曲，信号减低，增强双轨样强化，提示视神经炎可能。
临床诊断：左眼眶尖综合征，左侧球后蜂窝组织炎。右侧外伤后无晶体眼，右侧视神经萎缩。
眶尖综合征
1、眶尖综合征是因各种原因损伤眶尖区血管及视神经的严重致盲性眼部病变。眶尖包括视神经孔及眶上裂等，视神经及眼部血管集中的部位。因肿瘤、感染及炎症、缺血、外伤等累及眶尖均可导致眶尖综合征发生。主要损伤第III、IV、VI脑神经，临床症状包括眼球固定、上睑下垂、视力下降甚至失明，可因肿物或炎症等致眼球突出。
眼眶蜂窝组织炎：主要为眼眶内弥漫性炎症病变，眶脂体、眼外肌群均可受累。影像表现：T2FLAIR可见球后脂肪及眼外肌呈高信号，眼外肌可轻度肿胀，增强轻度以上不均强化。
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