宫外孕系列之五罕见子宫切除后异位妊娠

对于一般的认知来说，子宫切除以后，阴道和腹腔之间的通道便封闭了，精子和卵子不能相遇，如何会怀孕呢？宫外孕怎么会有？

万事不要太绝对，我还真遇到过一例子宫切除后的异位妊娠。当然，由于似乎不合常理，所以发生率很低，我十多年工作期间也就遇到过这么一例，和大家分享。

那是十多年前，我参加工作不太久。一个病人因突发下腹痛就诊，具体痛了多久记不太清了。病人四十来岁，两个月前在外院行开腹子宫次全切除术，手术顺利，术后恢复好。这次无诱因出现下腹痛，持续性。急诊B超提示盆腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血。急诊行剖腹探查术。

那天是我值班，我和上级医师一起上台手术。术中见腹腔内大量暗红血液及凝血块，约毫升。清理积血后见一侧输卵管糟脆，似有陈旧破裂，当时未见明显活动性出血。盆腹腔仔细探查未找到活动出血点，找不到原因，忐忑中只好切除输卵管后关腹。术后病检报告：输卵管内见陈旧退变绒毛。

因为手术抢救时也有不少医生到场观看，帮忙出主意想办法。病理结果出来后一说，有医生连说不可能，告诉她是病理报告才勉强接受。后来再次仔细询问病史，终于找到原因。

患者既往月经规则，周期28天。做子宫次切手术时大概为月经第十七八天，术前几天曾有同房。考虑排卵后受精，受精卵在输卵管内向宫腔行走过程中，行子宫次全切除术，近端输卵管结扎，受精卵出口关闭，只好在输卵管内继续发育，扎根成长，最终破裂。宫外孕病程中最常见的三大主征：停经、出血、腹痛，因为已经进行了子宫切除，停经被忽略，内膜剥脱导致的出血也不存在，所以前两者不会出现，只有发展到最后阶段，破裂引起的腹痛直接出现了。

考虑到术后切断了子宫动脉的输卵管支及卵巢支，输卵管血供受影响，仅靠卵巢血管滋养，也会影响胚胎发育。早期营养需求量不大，血供尚能满足，后面不能满足时输卵管妊娠停止发育，形成陈旧性肿块。输卵管局部变薄张力增大，稍有外力作用即有可能破裂，导致内出血。

搞清了这些原因后，有恍然大悟的感觉。上级医生感慨的说，看来老祖宗要求的妇科择期手术尽量在月经前半期做，还是有道理的。这道理虽然我们有时不能领悟，不注意间就会给你一个教训。然后，每当临床工作中年轻医生一时大意，说“某种情况不可能宫外孕”时，了解这件事的老医生就开始教训她：子宫切除以后都可以宫外孕，没有什么不可能的！

是啊，临床医生都有这个体会：做的越久，知道的越多，就越胆小，不像刚毕业时的无知无畏了。大多数的疾病发生发展，按照教科书的常规思路就可以搞定，一旦碰上罕见、疑难病例自己的经验就不够用了。因此做医生脑袋里还是要多一根弦，多想想其它可能性，平时多学习、多交流，吸取别人的经验教训，使自己少走弯路。

这个病人次切手术后时间较短，宫外孕原因还可以追溯到术前。以前看过一个报道，也是子宫次切术后一年，发生的宫外孕。仔细检查发现宫颈残端有一小孔与腹腔相通，推测精液经此进入腹腔，被输卵管伞端吸收后在管腔内与卵子结合，导致宫外孕。鉴于此，个人认为子宫切除术后的异位妊娠发生原因应该分为两种：距离切除时间很近的考虑手术时即有异位胚胎形成可能，而距离子宫切除时间较长的应该是阴道与腹腔存在异常通道。有人曾搜集到国内外30多例的子宫切除术后异位妊娠的病例报道，发病时间从子宫全切术后22天到12年不等,临床表现无特异,常见为腹痛、盆腔痛、恶心、呕吐,部分患者可有少量阴道流血、流液（这种情况我考虑可能有异常通道，积血经过通道流出；或者子宫次切时留有少量子宫内膜）,术前确诊率低,大多为术中探查确诊,67.6％(23/34)就诊时已发生异位妊娠破裂,经阴道子宫全切术后异位妊娠发生率高于经腹子宫切除术。因此得出结论:育龄期妇女即使子宫切除术后也有异位妊娠可能,易误诊和延误治疗。当前随着疾病理念和手术方式的改变，切除子宫时大多同时切除了输卵管，除了减少输卵管病变及卵巢癌风险外，客观上也杜绝了输卵管妊娠的发生。

猜你想看：

宫外孕系列之一：你做过的输卵管切开取胚术，知道后来都长什么样儿了吗？

宫外孕系列之二：特殊部位异位妊娠1

宫外孕系列之三：特殊部位异位妊娠2

宫外孕系列之四：特殊部位异位妊娠3—间质部妊娠

欢迎

转载请注明：http://www.mqipk.com/jbby/10629.html