常用的先进颅脑手术入路凸面与矢状窦旁入路

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常用的先进颅脑手术入路：凸面与矢状窦旁入路

作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw

导言和背景替代方法

入路取决于病变的位置,包括内镜入路(用于小而深的脑室内病变)、额下或经蝶入路(用于鞍旁病变)。

非手术方法(依据病变性质不同)包括放疗、栓塞、连续MRI监测随访。

目的

手术显露凸面及矢状窦旁区域。

利于颅顶及硬膜的重建。

保护脑实质及动静脉结构。

优点

幕上表浅病变的理想选择。

此入路为大多数神经外科医生所熟悉。

对于占位性病变(如肿瘤)可快速解决占位效应及相关症状。

为生长缓慢的病变(如脑膜瘤)提供较大的全切治愈的机会。

适应证此入路适用于沿凸面、表浅生长,矢状窦旁的病变,包括肿瘤、动脉瘤、血管畸形及颅骨病变。也适用于经皮质或胼胝体的入路处理深部病变,如脑室肿瘤或血管畸形。禁忌证患者不宜手术或拒绝手术。偶然发现的,无症状无占位效应的良性病变。手术细节和准备术前计划和特殊设备

术前影像学检查应包括MRI及MRV(静脉成像),对于累及硬脑膜静脉窦及血管病变,如动静脉畸形,应行数字减影血管造影(DSA)。对于冠状缝后的病变,功能检查[如功能MRI(fMRI)]可能有帮助。

导航系统对于精准定位、减小骨窗及安全接近硬膜窦非常有用。单独或联合使用术中超声,可得到实时影像。

实施累及硬膜窦的开颅手术时,要应用所有避免空气栓塞的预防措施,以及一旦气栓发生时的急救措施,包括经食管多普勒、中央静脉置管以便回抽气栓。

体感诱发电位(SSEP)及运动诱发电位(MEP)的

监测对于脑功能区病变非常重要。

专家建议

手术入路必须根据病变个性化设计。设计时,术者应考虑到头皮和硬脑膜的血供及神经支配。

在评估上矢状窦附近病变时,术者应根据术前血管造影资料仔细评估窦的通畅性,以及是否存在需要保留的对侧吻合血管。

手术的关键步骤

头部以三点式头架适度固定,确保头架远离皮肤切口,为术者提供最佳的操作舒适度。头部固定的位置应使病变位置处于最高点,最好与地面平行。

如果使用影像导航设备,头架应于手术开始时注册。患者术区备皮后,冠状缝、中线等重要解剖标志应。当予以确认。然后借助神经外科导航系统设计手术切口,以便涵盖并显露整个病灶。作者偏好尽可能使用线性切口。双冠状或3/4Sutar切口常用于矢状窦旁病变。某些情况下,需要行U形切口,特别是对于后部贴近中线的病变。切口标注后,头皮以局部麻醉药物浸润,如1%利多卡因(图1.1)。

图1.1切口的位置取决于下方病变的位置。

(A)后矢状窦旁肿物的U形切口及骨窗;跨冠状缝矢状窦旁开颅的骨窗与骨孔位置。

(B)小型额部凸面病变的切口与骨窗。

(C)双侧及中线额部病变的双冠状切口和骨窗。

(D)翼点入路。

额叶病变:可依据病变与中线距离分为两部分。对于距中线4cm以内的病变以Mayfeild三点式头架固定后,患者头部可以取中立位或略转向对侧。切口从颧弓上方延伸至前发迹处,如果病变靠前,切口可稍向下延伸至额头,恰低于"美人尖"。若病变距中线4cm,同侧垫肩,头部向对侧转动60°。切口基本相同,沿切口局部麻醉药浸润,起自耳上颧弓,沿前额向前。

颞叶病变:对于累及颞叶前半部的病变,头部向病变对侧旋转约90°,头部与地面保持平行。当病变向中线延伸贴近大脑脚位于钩回之上时,头部应向地面弯曲10°。切口起自颧弓,恰于耳廓上方,向前发际线延伸。病变累及颞叶后半部时,头部位置不变,切口从颧弓向上,然后向后至耳廓后方,呈马蹄形。

顶枕叶病变:当病变累及顶叶侧面或下半部时,可用横跨耳顶部为基底的马蹄形切口暴露。如果病变累及中线或顶叶上半部,或位于扣带回后部时,患者应取仰卧位,头部前屈45°。切口起自运动皮层几厘米沿中线向后,然后朝向耳顶部,使皮瓣朝向前方。骨瓣通常要暴露Rolandic皮质。当病变主要累及枕叶时,患者取侧卧位,头向下转至鼻尖几乎指地(作者偏爱此体位,因为便于麻醉师在必要时处理气管插管)。手臂吊离手术台以悬带固定,胸下垫软垫,防止臂丛受压。切口应被设计为马蹄形,沿中线向上,然后侧向基底位于窦汇,终止于耳后。

皮肤切口深至骨膜或颞肌筋膜。皮瓣以拉钩或巾钳连接无菌橡皮筋,牵拉固定。然后切开颞肌,以骨膜剥离子剥离拾起,用拉钩或巾钳牵拉固定于术野外。病灶外钻孔确定开颅范围,此步骤可在神经导航下进行。注意避免在上矢状窦表面钻孔,而是在窦两侧钻孔,用Penfield#1或#3剥离子将下方的窦和硬膜与骨瓣分离后,再连通两侧的骨孔。使用高速气钻或电钻打孔。随后用高速铣刀连通所有骨孔,跨窦两处骨孔在取下骨瓣前最后连通。

使用标准的小圆磨钻孔磨开骨质,可避免铣刀顶部护套跨过,然后用Penfield#1解剖骨膜剥离子从骨内板剥离硬脑膜,逐渐拾高骨瓣。一旦暴露出矢状窦,用可吸收性明胶海绵(GelfoamnTM,PfizerInc.,NewYork,NY)或可吸收氧化纤维素止血材料(surgicernTM,JohnsonJohnsonInc.NewBrunswick,NJ)加带线棉片覆盖连通。剪开硬膜前,沿硬膜周缘悬吊硬膜。使用最小号的高速直磨钻头,沿骨窗缘对角打孔,然后使用4-0Nurolon缝线缝穿1~2mm硬膜,将硬脑膜固定于骨缘的骨孔(图1.2)。骨缘以骨蜡封闭止血。

图1.2硬膜悬吊的细节。手术视角示一沿骨窗缘悬吊硬膜。(插图)硬脑膜悬吊线的横断面视图,小心不要损伤大脑皮层。注意与骨缘成45°角的线孔。

当骨瓣横跨上矢状窦时,应分两步开颅。第一步,拾起病患侧距上矢状窦约1cm的骨瓣。第二步,先从颅骨分离窦上硬膜拾起骨瓣,直至完全分离,移除骨瓣。这样可以在直视下操作,有利于保护邻近静脉结构,更好地控制窦。

在神经导航或超声引导下,在病变位置打开硬脑膜。若病变邻近中线位置,可U型剪开硬膜,硬膜基底位于矢状窦。对于更外侧的病灶,沿病变中心可十字形切开并延伸至该病边缘。打开硬脑膜时,可沿暴露的硬膜中心预先留置一根4─0Nurolon缝线(穿过硬膜中层),并向上牵拉硬膜,以#15刀片切开硬膜全层。再使用Me

zenbaum剪刀向两侧延伸切口,在剪刀和脑组织之间垫一个小棉片(1cm×1cm),以避免下方的脑组织损伤。硬膜打开后,以4─0Nurolon缝线悬吊固定。至此,浅表的病灶可被识别。对于较深在的病灶,关键是确定到达病灶的最短路径,同时避开大脑功能区。这需要通过仔细研究术前影像学资料,以及使用术中神经导航和超声来解决。

通常使用标准的显微手术技术切除肿瘤,包括先行瘤内减容,然后将浅部或囊壁从脑表面分离。若是脑膜瘤,应该在瘤内减容前电凝阻断肿瘤的硬脑膜血供。术者必须注意肿瘤-脑组织间的蛛网膜界面以避免损伤脑组织,但肿瘤较大时,此界面可能被破坏。超声吸引器是瘤内减容的重要工具。(关于肿瘤切除的细节在后面的章节中讨论,涉及特定的肿瘤病理学。)

动静脉畸形(AVM)病例中,开颅的骨窗范围必须大于同等大小肿瘤的骨窗,因为AVM巢既不能牵拉也不能行巢内减积;此外,表面的静脉可能限制AVM底部的显露。要特别注意开颅时不要撕裂硬脑膜,同时要注意分析动脉造影结果,了解颈外动脉供血情况,以防抬起骨瓣时大量出血。通过冲洗或使用显微剥离子(如Rhoton剥离子)分开硬脑膜和动脉间的细小粘连。(有关AVM切除的细节将在后面专门的血管病变章节讨论。)

病灶切除后,应当使用双极电凝和止血材料充分止血,如可吸收的氧化纤维素止血纱布(SurgicelTM)或微原纤维胶原蛋白(AviteneTM,DavolInc.,ｗarwick,RI)。关颅前,应用生理盐水冲洗干净AviteneTM。临时升高血压以检查止血效果。以4-0尼龙线连续缝合,水密关闭硬脑膜(尽可能);也可以使用帽状腱膜瓣或人工硬膜材料辅助修补硬膜。骨瓣通常使用钛钉板系统复位固定。经骨瓣上的两个小骨孔行硬脑膜中央悬吊。有时需行颅骨成形术(例如,需要切除肿瘤侵袭的颅骨)。然后使用2-0Vicryl线间断缝合颞肌筋膜,帽状腱膜以3-0Vicryl线间断内埋缝合,皮肤使用皮钉对合或以3-0尼龙线连续缝合。伤口覆盖敷料。麻醉状态下移除Mayfield三点式头架,然后在控制血压的状态下复苏患者(按计划)。

规避/损伤/风险

摆置患者的头部位置时,关键是调整头部位置使脑组织因重力作用远离病灶。

注意骨瓣要足够大,特别是当肿瘤与旁中央小叶相邻时,以避免损伤功能重要的感觉和运动皮质。

多点、短间距的四周悬吊硬膜,以避免硬膜外血肿。

在悬吊或缝合硬膜时,应该看清下方的脑组织和表浅静脉结构,以免损伤脑表面,尤其是存在脑水肿时。

保留皮层静脉对预防脑水肿及术后并发症至关重要。

关颅前,注意仔细止血,可避免硬膜下血肿和脑实质内血肿。

关颅和还纳骨瓣时,应该注意美容效果。最好避免在额部和眶上部等较为明显的部位遗留骨缺损。

缝合皮肤时,皮缘应外翻并尽可能地对位整齐。通常在切皮之前沿切口垂直地划几条对位线,有助于整齐对位。

抢救与补救

应及时处理上矢状窦损伤。最好是缝合修补窦裂口,而不是填塞窦腔。这可能需要一个骨膜补片。有关静脉损伤的更多细节将在"脑静脉和硬脑膜窦"入路中讨论。

在某些情况下,尽管在细致的止血方面做出了很大努力,但肌肉或头皮的静脉血可能会持续渗出。可能需要放置一个肌肉或帽状腱膜下引流管,如Blake或Jackson-Pratt引流管,并在术后保留1~2天。这也有助于避免硬膜外血肿。

结果和术后过程术后注意事项

术后,患者在重症监护室密切观察。根据病情,可能从24小时到几天。医生每小时进行神经系统检查。

必须监测生命体征、肺功能、血液指标和体液平衡。

头部抬高20°~30°,类固醇激素降阶梯治疗持续1周或度过水肿高峰期。

使患者尽早活动,以减少深静脉血栓形成的风险。

术后短期内复查计算机断层(CT)扫描或MRI,特别是术后24小时内,以评估病变切除效果,以及术后血肿或脑水肿。

应根据指征持续使用抗惊厥药物。没有癫痫病史的患者可在1周内停药。如果有癫痫病史,患者可能需要应用抗惊厥药物1年或更长时间。

通常给予抗生素至术后24小时。如果放置外引流,延长抗生素使用直到拔出外引流。

最初的头部敷料保持24~48小时。然后每天更换,观察伤口是否有感染迹象或脑脊液(CSF)渗出。指导患者术后保持切口干燥至少1周。

如果手术在非CSF漏相关区,可以在7~10天后拆除缝合线或皮钉。

并发症

静脉血栓形成、实质内血肿和脑水肿可能导致局部或弥漫性颅内压(ICP)增高、神经功能障碍和脑疝。因此,神经功能恶化需行急诊CT扫描进行评估以明确病因。

骨瓣或伤口感染、脑膜炎、脓肿。

癫痫。

脑脊液漏或假性脑膜膨出。

脑梗死。

使用同种异体硬膜材料或钉板系统导致的炎症反应。

容貌缺陷。

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