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多图常见肝脏肿瘤之恶性篇
医脉通导读
肝脏肿瘤包括原发或继发于肝脏的良恶性病变，最常见的组织类型为肝细胞癌，多数无症状肝脏肿瘤由影像学检查发现。今天先为大家图文讲解3种临床常见的肝脏恶性肿瘤。
（图为术中切除的巨块型肝癌，来自WikimediaCommons/HaithamAlfalah）
常见的肝脏恶性肿瘤◇肝细胞癌（肝癌，最常见的原发性肝恶性肿瘤）
◇胆管癌
◇肝转移癌
◇肝母细胞瘤
◇肝血管肉瘤
常见的肝脏恶性肿瘤◇肝血管瘤（最常见的肝良性肿瘤）
◇肝腺瘤
◇肝局灶性结节性增生
肝细胞癌（图为巨块型肝癌切面，来自达特茅斯医学院病理科AriefSuriawinata）
肝癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，在肝硬化等慢性肝脏疾病患者中高发。主要致病因素有病毒性肝炎（主要是乙肝、丙肝）、黄曲霉毒素等，其他危险因素还包括饮食污染、吸烟、酗酒等。
早期肝癌患者无明显临床症状与体征。一旦出现典型症状，往往已进入中、晚期。此时，病情发展迅速，约3-6个月，主要临床表现为：（1）肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。（2）食欲减退，腹胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等非特异性症状。（3）消瘦、乏力、发热、黄疸、牙龈或鼻出血。（4）伴癌综合征。
（图A来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad，图B来自WikimediaCommons/Nephron）
「上图A为肝癌术后标本。上图B为肝癌病理切片镜下观，整体可见肝细胞的排列杂乱，正常结构消失，核异型性明显。右上角的青色区域为肝纤维化，箭头所指为Mallory小体」
肝癌的预后较差，与预后相关因素主要有肝功能、肿瘤大小、肿瘤结节数目、包膜浸润、肝硬化程度、血管侵犯、手术切缘等。肝细胞癌中的一个特殊类型——纤维板层型肝癌的预后较好。
（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）
「上图A为肝脏CT平扫期，可见左肝类圆形巨大肿物。图B为肝脏CT动脉期，可见肿瘤血供丰富，强化强化。图C为肝脏CT静脉期，肿瘤造影剂排出速度较快，密度稍低。图D为肝脏MRI增强扫描，可见肿瘤外包膜，内部缺血坏死和门静脉分支受侵」
◆肝癌影像学检查主要包括超声、CT、MRI、肝血管造影和PET-CT等。
◆血生化检查主要有转氨酶（AST/ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆红素、白蛋白，以及乙肝病毒5项定量等。
◆甲胎蛋白（APF）是最重要的肝癌特异肿瘤标志物，但要注意排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病。
所有的实体瘤中只有肝癌可采用临床诊断标准，因此确诊肝癌可无肝穿刺病理活检结果。
（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）
「图A中的星标代表肝硬化结节，图B是肝癌切除术后标本，注意肿瘤外层包膜较为完整」
能延长肝癌患者生存期的治疗手段主要有肝切除、肝移植、肝动脉内栓塞化疗、各种局部治疗和放疗等。具体治疗方式应根据肿瘤分期、肝功能、全身情况等酌情选择。手术切除仍是患者取得长期生存的重要手段，一般小肝癌（我国标准为单个癌结节最大直径≤3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm）的治疗效果较好。
肝功能是肝癌治疗的基础参考指标，合并肝硬化、肝功能差的肝癌患者预后不佳。
（图片来自hopkinsmedicine.org）
「上图为肝移植前后对比」肝移植可作为肝癌治疗的一种选择，但适应症标准较为严格。目前国际上多采用米兰标准，我国年提出的杭州标准在国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征，这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。杭州标准大大扩充了米兰标准纳入肝癌患者的范围，而且肝移植受者术后生存率满意。
胆管癌（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）
「上图星标处为切除的胆管癌标本，可见肿瘤已经侵犯至肝内胆道，因此行肝切除术」
胆管癌最常见的组织学类型为腺癌，起源于胆管上皮细胞，其他病理类型还包括腺鳞癌、鳞癌、粘液腺癌等。胆管癌危险因素主要有胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头瘤状病、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎和肝硬化等。
胆管癌生物学恶性程度高，常在发现时已出现转移。根据肿瘤在肝内外胆道系统的不同位置可分为：
◆肝门部胆管癌（约50%）
◆肝内胆管癌（＜10%）
◆远端胆管癌（约40%）
（图A和B分别来自WikimediaCommons/Fidel22、Nephron）
「上图A为肝内胆管癌。上图B为胆管癌术后病例切片镜下观，图片下半部分星标周围可见明显的非典型腺样细胞排列杂乱，纤维结缔组织增生。箭头所指处为正常腺管结构」
根治性切除是唯一有希望治愈胆管癌的治疗方式。只要有根治性切除指征，病人全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人，可根据患者预期寿命选择置入胆道支架引流，或经皮胆道引流，或ERCP下鼻导管引流。
无法切除或有转移的胆管癌可以考虑新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。外放射治疗的效果不佳，可以考虑采用外放射控制病灶出血和局限性转移灶。现在认为胆管癌肝移植术前配合放化疗，可以显著提高移植术后病人长期存活率。
肝转移癌（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）
「上图A和图C是肝转移癌术中照片，原发肿瘤分别为直肠胃肠间质瘤（GIST）和葡萄膜黑色素瘤。上图B是肝癌肝内转移卫星灶切面，图D是切除的黑色素瘤肝转移标本」
肝脏特殊的双血供系统使其成为重要的肿瘤转移靶器官之一，其中结直肠癌肝转移最为常见，约占所有肝转移性瘤的60-70%。除了多为胃肠外道肿瘤外，其他还有黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等。
从TNM分期的角度，肝脏转移意味着原发肿瘤直接进入晚期（IV期）。如何处理原发灶和肝转移灶，不同的原发肿瘤类型的治疗目标不同，应尽量给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。以结直肠癌为例，手术根治性切除转移灶和原发灶是最理想选择，但切除顺序和辅助治疗要结合实际情况。其他包括微波消融、射频消融、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等局部治疗也有相应的适用情况。
（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）
「上图A为肝脏CT平扫期，箭头标示为肝转移瘤，与周围肝实质相比密度较低。上图B为动脉期，转移肿瘤血供较少，密度较低。上图C为静脉期，正常肝实质呈强化表现，与肝转移瘤低密度对比明显」
对于原发灶肿瘤已知的情况，CT、MRI及增强扫描诊断肝转移的特异性和敏感性较高，MRI对良恶性的辨别能力稍优于CT。术中超声对转移瘤的诊断敏感性很强，适合定位肿瘤。
图片来自WikimediaCommons/JensMaus
「上图为全身正电子发射断层显像（PET）的最大密度投影。结直肠癌患者接受静脉注射18F-FDG，1小时后18F-FDG在全身器官完成正常水平蓄积，开始PET检查。可见右上腹肝脏代谢明显异常增高，为结直肠癌肝转移」
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