鼻腔内窥镜检查在犬猫慢性鼻腔疾病诊断

　　犬猫慢性鼻腔疾病常见的临床症状有打喷嚏、单侧/双侧流脓性和/或血性分泌物、鼾声或鼻息音，少部分病例会随着病程发展出现单侧/双侧脓性眼分泌物、鼻面部变形、呼吸窘迫甚至全身症状等。鼻腔结构特殊，可用的检查手段有限，确诊难度较高，而且常规经验性治疗收效甚微、症状频繁复发，给动物带来巨大痛苦，也给动物主人带来困扰。鼻腔内窥镜检查通过直观和活检取样与细胞学及病理学相结合，在犬猫慢性鼻病诊断方面占有重要地位。本文通过三例慢性鼻腔病例来阐述鼻腔内窥镜在小动物临床上的适应症、检查方法等具体应用。

关键字：鼻腔内窥镜；慢性鼻腔疾病；上颌神经阻滞；前进式检查法；倒退式检查法

1.概述

犬猫鼻腔疾病，尤其是慢性鼻腔疾病是确诊相对较难的一类疾病。本文的慢性鼻腔疾病通常是指症状持续时间长达数月甚至数年，常规治疗无效、收效甚微或反复发作的一大类疾病。有一项研究统计了年至年的80个慢性鼻腔病例，有23.7%的病例是非特异性鼻炎、15%为肿瘤、8.7%为真菌性感染、8.7%为腭裂、牙科问题4%、寄生虫、异物以及原发性细菌感染分别占1.3%1。这些疾病中的大多数都无法通过常规血液检查来找到病因，因此需要更进一步的、有针对性的检查方法来确诊。鼻腔内窥镜检查法能直观病变、精准采集粘膜样本进行细胞学和病理学检查，能大大提高鼻腔疾病的确诊率。本院自引入鼻腔内窥镜以来，共进行鼻腔检查数十里，本文列举3个典型慢性鼻腔病例来阐述鼻腔内窥镜在小动物临床上的应用。

2.病例分析

2.1犬鼻腺癌

2.1.1病史及临床检查

5岁雄性（未去势）拉布拉多犬打喷嚏时喷出血液长达3个月，安静时左侧鼻腔流浆液性及脓血性混合分泌物。吃喝排便情况尚可，但体重从55kg降至就诊时的48kg，其余未见任何异常。动物已接受抗生素、激素等治疗数周，效果不理想。体格检查并未看到鼻面部的肿胀，触诊鼻骨完整，但鼻腔对触碰非常敏感，频繁打喷嚏，全身淋巴结未见肿大。实验室检查血常规、全项生化及凝血相关检查数值均在正常参考范围内。由于动物不配合，主人不同意镇静后拍片，未能实施头部X线检查。

2.1.2鼻腔内窥镜检查

常规静脉诱导麻醉后气管插管吸入麻醉，动物左侧位保定（患侧在下方），头部稍低。除使用布托啡诺外，使用利多卡因进行上颌神经阻滞局麻。

首先实施正常侧探查（图1、2、3），可见鼻中隔光滑、平坦，鼻甲骨完整、粘膜光滑且颜色正常，未见明显渗出液，血管分布良好，未见任何肿块。

图1右侧鼻前庭；图2右侧鼻甲骨分支；图3右侧鼻甲骨（近筛骨）

其次对患侧鼻腔（图4、5）进行探查，可见多量脓血性分泌物，使用大量常温生理盐水实施鼻腔冲洗后可见距离鼻镜8cm处有一肿块（箭头处），质地较硬，血供丰富。用活检钳在肿物体、肿物底及眼观正常粘膜处各采集4-6份组织样本。

图4鼻腔内肿物；图5内窥镜活检取样

使用软质内窥镜探查鼻咽部，发现粘膜充血，一肿物位于鼻咽部中央，触之较硬，血供丰富。同样在该部位及附近采取4-6份组织样本。

图6鼻咽部肿物；图7内窥镜活检取样后

将内窥镜取出的组织样本分别进行细胞学检查和病理学送检（德国Laboklin动物临床检验实验室）。细胞学结果显示两处肿块的细胞均表现出细胞大小不一、细胞核质比高、多核仁及细胞质松散等恶性细胞特征。病理学结果可见散在的上皮细胞，且呈现明显的细胞异形和异性，无法判断来源（鳞状上皮或呼吸道上皮），最终该病例被确诊为鼻腺癌。

因该病恶性程度较高，医院进行了放疗，确诊腺癌3个月后因干呕复诊，内窥镜显示软腭塌陷明显（图8），该部位正是当初鼻后孔肿瘤发病部位，可能因肿物占位变大造成干呕。另外发现了喉口部位异常突出组织（图9）。因主人拒绝采样故未进行细胞学检查及病理送检。

图8鼻咽部明显塌陷；图9声门裂处异常组织

确诊腺癌7个月后因干呕、咳嗽复诊，拍片显示肿瘤已扩散至胸腔（图10、11）。主人放弃治疗。

图10、11胸腔内异常影像

因此，建议对常规实验室检查未见异常但有脓血性鼻分泌物的动物进行鼻腔镜检查和采样。

2.2犬鼻息肉（高度怀疑）

2.2.1病史及临床检查

12岁苏格兰梗1年前怀疑感冒，流清鼻涕数日，后自行恢复。年3月底鼻腔开始出现脓血性和鼻腔阻塞现象。2周前进行口鼻瘘修补术后症状仍未缓解，而且呈现加重趋势。目前呼吸窘迫明显，鼻息音重。吃流食尚可，但食欲明显下降，无法趴下睡觉（图12）。有心脏病史。体格检查鼻面部未见肿胀，但触诊非常敏感，奋力闪躲，左眼大量脓性分泌物，听诊心律不齐，心杂音。血液检查指标基本在正常范围内。

2.2.2鼻腔内窥镜检查

右侧鼻腔（图13）未见明显异常，鼻甲骨完整，黏膜光滑，颜色正常。左侧鼻腔（图14）中部鼻甲骨尚可，有脓性分泌物，冲洗后黏膜情况基本正常。鼻后孔（图15、16）肿物已完全堵塞，质地坚硬，活检后出血量大，细胞学未见异常细胞形态，仅显示大量增生性组织。主人拒绝送病理检查，怀疑此病例很可能为鼻咽息肉。同时该肿物导致软腭严重塌陷（图17），压迫咽喉部，引起呼吸困难。主人放弃治疗。

图12犬无法趴卧睡觉

图13右侧鼻腔，鼻甲骨光滑；图14左侧鼻腔大量分泌物，但鼻甲骨尚可

图15鼻后孔大量肿物；图16活检后出血量大；图17软腭塌陷严重，压迫会厌软骨

因此建议非心肺源性呼吸窘迫同时有鼻腔症状的动物接受鼻腔镜检查和采样。

2.3猫鼻后孔狭窄继发细菌性鼻炎

2.3.1病史及临床检查

8月龄美短数周脓性鼻液（图18），按照鼻气管炎长期治疗后未见明显效果。该猫免疫完全，吃喝排便基本正常，极少打喷嚏，平时有鼾声。体格检查未见鼻面部肿胀，额窦处未见肿胀，触诊鼻部不敏感。实验室血液检查未见明显异常。X线片仅显示大量鼻腔分泌物，鼻骨、鼻甲骨未见溶解。

2.3.1鼻腔内窥镜检查

使用室温生理盐水反复冲洗鼻腔，冲出大量脓性鼻液，可见双侧鼻腔鼻前庭（图19）黏膜光滑度好，颜色正常，未见肿物。鼻腔中部（图20）发现黏膜欠光滑，有絮状分泌物附着，黏膜颜色红，呈现明显的黏膜损伤。鼻后孔（图21、22）检查发现了鼻后孔极度狭窄，直径仅1-2mm，无法探入软质内窥镜。对于鼻腔黏膜采样发现了大量细菌，未见到异常细胞。推断该病例因鼻后孔狭窄，鼻腔分泌物无法正常排出所致局部细菌大量滋生。通过细菌培养及药敏试验，确定了该鼻腔的敏感抗生素，同时对该病例实施每日两次鼻腔冲洗并上药，一周治疗后效果明显，已未再见到大量分泌物（图23），后续治疗过程中该病例有时分泌物会稍微增加，但一直未再出现严重如初诊时的症状。

图18大量脓性鼻分泌物

图19鼻前庭粘膜正常；图20大量分泌物，鼻甲骨损伤

图21鼻后孔狭窄；图22鼻后孔狭窄

图23未见明显鼻分泌物

因此,对于有大量分泌物的病例，一定要将分泌物去掉后观察粘膜情况，同时也不能忽视各部分结构发育的异常，而鼻腔镜的可视性在此类病例中就显得尤为重要。

3.讨论

3.1犬猫慢性鼻腔疾病的症状

3.1.1打喷嚏。通常会在触碰鼻面部或者闻到刺激性气味后连续打数个喷嚏，同时喷出或流出大量脓性粘稠鼻液和/或血液。有些鼻腔疾病在发病初期如吸入或呛入异物会频发打喷嚏，但随着病程发展，鼻腔分泌物变成了主要症状。还有些疾病如肿瘤、息肉等在发病初期打喷嚏并非是主要症状。

3.1.2分泌物。动物安静或甩头时可见单侧或双侧鼻腔脓性和/或血性分泌物。因为动物通常会将流出的分泌物舔舐并吞掉，主人平时无法衡量分泌物量的多少。

3.1.3鼾声和/或尖锐的鼻息音。患病动物鼻息音通常听起来像“嘶嘶”的声音，可能伴随干呕、吞咽困难、腹式呼吸等，极少数动物会出现呼吸窘迫，伸脖但未见张口呼吸，舌色偏深，无法正常趴卧和睡觉。

3.1.4眼分泌物。还有些长期鼻腔脓性分泌物的动物可以看到患侧眼分泌物明显增多，有的会流出脓性分泌物，球结膜和睑结膜红。使用抗生素类眼药水后症状可能有缓解，但无法完全根除症状。

3.1.5鼻面部畸形。随着病程发展，鼻面部或额窦处皮肤可能会隆起，有的患病动物皮肤表面或鼻镜可能出现破溃，有的使用注射器抽取后可见大量脓性分泌物或清亮分泌物，抽完后数小时或数日内肿胀会再次出现。有的动物触诊肿胀部位时可能会出现敏感度增高、躲闪等表现。

3.1.6其他非特异性症状。如精神差、运动不耐受、食欲差、体重下降等。对于已出现全身症状的动物，询问病史及仔细的体格检查非常重要。

3.2犬猫慢性鼻腔疾病的检查手段

鼻腔结构相对特殊，皮肤、鼻软骨、切齿骨环绕形成鼻前庭，鼻骨、额骨、硬腭包围形成固有鼻腔，鼻腔内部又被光滑、平整的鼻中隔分为左、右两侧鼻腔，鼻腔前端开口与外界相通，后端经过鼻筛骨到达鼻后孔与鼻咽部相通。鼻腔内侧由光滑、弯曲、覆盖着粘膜的鼻甲骨将总鼻道分为上、中、下三个区域，正常鼻甲骨之间凸凹相对应，缝隙较窄但完全通畅。粘膜颜色粉红，毛细血管充盈，但是粘膜较脆弱，慢性疾病时通常会引起附着鼻甲骨的粘膜溃疡甚至鼻甲骨溶解，通常情况下鼻甲骨溶解是不可逆的。额窦通常与鼻腔有骨性组织相隔，但病情严重时可能会相通。

鼻腔生理结构较为复杂，可使用的临床检查手段也受到一定限制，常规的血常规、生化、凝血、鼻腔分泌物化验等检查虽然侵入性小，但不具有针对性，往往只能部分或根本无法反应鼻腔疾病的实际情况。例如针对鼻腔分泌物的实验室检查，通常会显示大量细菌及炎性细胞，但是按照炎症对症治疗后可能并未有明显效果，根本原因是因为任何慢性鼻腔疾病都有可能继发细菌感染，仅仅针对继发疾病进行治疗当然无法达到根治效果。因此，就需要进行有针对性的检查，但这些检查通常会给鼻腔带来不同程度的损伤，而且大多需要镇静甚至麻醉，例如：

3.2.1X线检查。针对鼻腔的X线检查，需要镇静下仔细精准摆位才能正确评估鼻腔各部分的情况。例如额窦的侧位平片（图24），要求上颌左右齿列完全重叠，可以评估鼻前庭、鼻中区域、软腭和额窦的情况，但因曝光条件不同，可能需要2次以上的曝光来拍出合适的X线片。鼻腔的腹背侧平片，要求张口仰卧，X线向犬尾侧倾斜20°，猫倾斜10°，此法可以评估较大范围的鼻骨和鼻中隔情况（图25）。针对额窦的X线投照（图26），鼻需正对X线光束。

图24鼻腔分泌物量大，鼻甲骨情况尚可，额窦基本正常；图25鼻中隔完整，鼻甲骨正常，未见明显分泌物；图26右侧额窦分泌物量大，有骨溶解现象。

3.2.2CT扫描及核磁共振成像。也是常用的鼻腔检查方法，两种方法均需麻醉但无法实现鼻腔镜对粘膜的评估，也无法进行精准采样。CT可以更好评估肿瘤与周围组织的结合程度，提供肿瘤的范围并评估肿瘤转移到邻近淋巴结和肺部的程度，同时也可以制定放疗方案4-8。因此有研究认为对怀疑有鼻腔肿瘤的动物来说，CT检查比内窥镜检查更可靠，是鼻肿瘤动物的首选检查方案，但因无法对粘膜评估，有时会将异物等占位性病变误判为肿瘤9，这也是不如鼻窥镜能实现直观检查的方面。因这两种方法无法有针对性的活检，医院会在实施CT或核磁检查后立即对怀疑区域使用活检钳进行盲采，收集几十份粘膜样本，这种采样方法有可能不会遗漏疾病信息，但也无法达到百分之百精准采样，更无法对粘膜损伤情况进行评估，而且对鼻腔组织损伤大，出血量大，同时也大大增加了细胞学和病理学判读的工作量。

3.2.3手术探查。此种方法侵入性强，损伤大，主要进行较大异物的取出以及局部病变的掻刮，对于减轻猫鼻腔肿瘤疼痛方面有一定作用，但手术作为单纯的检查方法适用性并不大，因为探查过程中容易改变鼻腔结构的实际形状，从而有一定的误诊率和漏诊率，通常不作为常用方法。有一项针对鼻腔炎症和肿瘤进行腹侧鼻切开后遗症的回顾性研究显示术后并发症中包括口鼻瘘（1/58），并且对于术前就患有鼻炎的动物来说，有76%仍有严重的持续性黏脓性鼻液或大量分泌物10。

3.2.4鼻腔内窥镜检查。鼻腔镜检查配合活组织采样需要在麻醉状态下使用室温生理盐水大量冲洗鼻腔后进行，此种检查方法麻醉时间较长，而且因鼻腔粘膜下血管丰富，采样时出血量较大，对于有凝血异常的动物禁用。但此方法的优势之处在于直观以及有针对性的采样。很多表现为粘液脓性分泌物及鼻腔出血的病因是肿瘤或真菌感染，而唯一确诊的方法就是采取粘膜样本或可疑组织进行细胞学检查、细菌/真菌培养以及病理学检查等。虽然之前提到CT在检查肿瘤方面比内窥镜更为可靠，但是笔者认为对于没有明显怀疑肿瘤的病例，还是使用鼻腔镜评估粘膜和有针对性的采样更为全面。

3.3鼻腔镜检查方法

鼻腔镜检查时大多数情况下会用到硬质内窥镜和软质内窥镜，前者主要从鼻腔前端伸入，通过前进式检查法，探查鼻前庭、鼻腔中段和鼻腔后段部分筛骨区域；后者主要采用倒退式检查法，从鼻咽部开口逆行探入，检查鼻后孔和鼻咽部情况。两种方法结合使用可实现鼻腔90%以上范围内的检查。但对于某些种类的大型犬甚至巨型犬来说，仅使用较细规格的硬质内窥镜通过前进式检查法就可完成检查。

3.3.1检查前准备

动物常规全麻，但因鼻腔敏感，通常需要达到较深的麻醉深度才能更好的实施检查。同时还建议实施上颌神经阻滞（图27）对鼻腔进行局麻，以充分保证动物的福利以及操作过程中动物的平稳。尤其在进行倒退式检查法时局麻的效果尤为明显。鼻咽部是鼻腔中最敏感的部位，大多数动物稍有触碰即产生强烈反射，而且年龄越轻表现越明显，因此局麻必不可少，既能减轻动物应激，还能够避免动物挣扎时器械触碰到组织引起大量出血。局麻通常采用2%利多卡因11，取上颌结节旁通路，紧贴最后臼齿及上颌结节后缘垂直进针，进入翼腭窝后向吻侧推进。猫进针深度为1-1.5cm，犬为1.5~2.5cm，主要阻滞注射部位同侧上颌全部软/硬组织痛觉。笔者经验是通常需要在实施检查前3-5分钟注射，因为猫对于利多卡因的毒性作用非常敏感，因此使用时需要精确计算药量12。

3.3.2前进式检查法（图28）

主要操作器械为硬质内窥镜，大多数犬和猫可以使用直径2.7mm的多功能硬质内窥镜进行检查，内镜观察角度最好为30°，可以扩大检查视野，但对于操作不熟练的人员来说可能会增加定位难度，另一较常用的0°视角的内镜定位较容易，但观察范围有限。内窥镜与外鞘同时探入鼻腔，既可以通入水流冲洗鼻腔保持视野清晰，还可以通过活检通道伸入杯状活检钳针对病灶取样。但笔者认为含有活检操作通道的外鞘直径偏大且为椭圆形，最小规格也在4mm×5mm左右，对于普通体型的猫和小型犬来说无法配合内窥镜同时探入鼻腔，强行探入可能会引起鼻甲骨损伤，而且无法探入鼻腔深部。虽然有直径约4mm的圆形关节镜外鞘可供配套使用，但该外鞘不具备活检通道，不能完全满足活检的需要。因此对于小型犬和大多数普通体型的猫来说，更为实用的方法是直接探入内镜，同时并行伸入导尿管冲洗鼻腔，保证视野的清晰。但此种方法的弊端是采样时的精准定位有一定难度，但仍可在可见情况下活检。

比2.7mm硬镜检查范围更广的是直径为1.9mm的关节镜，其所配套的是3mm×3.7mm外鞘，而且有活检通道，但缺陷是图像效果不如2.7mm硬镜好。

无论采用哪种规格的硬镜，操作时必须要注意尽量减少器械对鼻甲骨的损伤，鼻甲骨所覆盖黏膜比较脆弱且血管丰富，通常会在不经意时被外鞘或硬镜本身划伤引起出血。虽然进行鼻镜检查时出血无法避免，但要尽量减少医源性损伤。另一个需要注意的是保护内镜，硬镜虽然硬度大，但其非常容易出现弯折造成内部结构被破坏。

3.3.3倒退式检查法（图29）

主要操作器械为软质纤维内窥镜，常用带有两个偏转角度的支气管镜进行，上偏转°或°，下偏转90°，器械外径大约为4.3mm，市售更细规格的内镜，如直径2.5mm或2.8mm可供小型犬猫使用。检查时需将内镜偏转到最大角度（°或°），轻轻像唇部牵拉软腭处即可暴露鼻后孔。

综上所述，两种检查方法相结合可对大部分鼻腔进行探查，但需要注意的是操作过程中因冲洗液量较大，尽量将纱布块或海绵块堵住咽喉部，避免水流呛入呼吸道造成异物性肺炎。还可在检查过程中采取头低后躯高的姿势进行检查。对于活组织检查，建议在眼观正常的以及怀疑部位各采样5-10份以上，必要时可以酌情增加采样量，便于精准、全面评估病理变化。

图27猫实施上颌神经阻滞；图28硬质内窥镜前进式检查法；图29软质内窥镜倒退式检查法

4.讨论

鼻腔镜检查同时用到硬质和软质内窥镜，通过全麻与上颌神经组织局麻相结合，采用前进式检查法和倒退式检查法直观评估鼻前庭至鼻后孔的大部分区域（是否检查额窦视情况而定）粘膜和鼻甲骨的情况，同时在可视状态下实施精准活检，结合细胞学、病理学以及细菌/真菌培养，对慢性鼻腔疾病的确诊率高，具有其他检查方法不可替代的优势，将来必定会在鼻腔疾病的诊断中发挥重要作用。

参考文献

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