胎盘植入子宫切除并非唯一选择

胎盘植入，又称重度胎盘粘连（MAP），被认为最严重的妊娠并发症。MAP具有潜在致命危险。MAP患者由于自发或非自发胎盘剥离，存在大量出血的风险。因此，对于被诊断为MAP的患者来说，剖宫产子宫切除术（CH）被公认为预防该并症的方法。但是，土耳其乌鲁大大学医学院妇产科学的Mehmet教授等尝试使用另一种方法，并且证明MAP患者保留子宫是有可能的。

患者女，33岁，双绒毛膜双羊膜腔双胎妊娠，孕28周来我院就诊，初步诊断为中央性前置胎盘。患者育有两名健康孩子，其中一个为剖宫产，自然流产一次，行刮宫术治疗。

患者每周随访一次直至孕35周。分娩之前，超声检查不确定子宫膀胱相邻处子宫肌层厚度。此外，胎盘间隙明显，子宫膀胱处多个扭曲血管（图1）,初步诊断为胎盘植入。

图1.分娩前经阴道超声。可见子宫下段多个扭曲血管

术者行剖宫产手术，在腹部中线作垂直切口。延长切口过脐，未破坏蜕膜胎盘表面，娩出胎儿。术野内可见大量充盈螺旋状子宫胎盘血管，尤其是左侧(图2)。子宫下段和子宫体均被胎盘侵入。因此，必须选择子宫底部切口，而非传统切口的手术方式。

分娩后胎儿脐带使用1号线打结两次。子宫肌层主要使用1号薇乔线缝合(图2)。患者术中和术后均为使用子宫收缩剂。术后继续应用头孢唑啉4天。术后第一天肌肉注射甲氨喋呤50mg/m2.。患者术后第四天出院。建议每两周定期随访。每次随访行经腹和耻骨上超声检查，血清定量检测白细胞和C反应蛋白（CRP）。

术后第一周，超声检查发现子宫腔下段左侧一70×mm胎盘残留，另一个胎盘位于子宫腔下段右侧，大小约57×99mm。患者未出现出血。血清CRP阴性（＜0.5mg/dl）,血清白细胞计数正常。血清β-HCG为.86IU/ml。之后随访未发现任何症状和异常检查结果，直到术后第五周。血清CRP检测为2.8mg/dl。患者口服甲硝唑，每日两次，第三代头孢菌素，每日一次治疗感染。超声检查发现两个胎盘均减小。

一周后，患者因严重腹股沟和下腹部疼痛，白带异常来门诊就诊。患者腹部触诊不适。此外，患者腹股沟部位压痛明显，尤其是左侧。体温最高达38.7℃。血清CRP测量增加到29.8mg/dl。

计划进行第二次手术。选择脐下正中垂直切口。子宫由粉红色变为浅灰色。由于子宫血管系统和胎盘的原因，子宫体远侧部和双侧附件明显增大。膀胱子宫凹陷消失。预防性结扎双侧髂内动脉，随之常规全子宫切除（图3）。估计术中总失血量为ml。围手术期和术后共输入3个单位红细胞悬液和2个单位新鲜冰冻血浆。连续7天使用第三代头孢菌素。术后情况正常，于术后第七天出院。

图2.子宫修复后（术中视野）。前部子宫修复伤口可见（白色箭头）。DC胎盘上边缘凸突出（透明箭头），黑色箭头指示为左侧圆韧带

图3.切除的子宫。子宫总大小长约20cm。两侧圆韧带被夹住，之前闭合子宫的伤口在两个夹子之间(白色箭头)。下端子宫和子宫体边界（黑色箭头）。通过穿孔子宫处可见灰黄色胎盘组织（白方格）

胎盘切片显示绒毛组织广泛性出血，并且存在广泛炎症反应，显微镜下可见组织坏死。

重度胎盘粘连的发生率从年的1/增长到目前的1/。病因包括手术相关的子宫内膜缺陷、刮宫术、前置胎盘、高龄产妇、经产、宫腔粘连综合症和粘膜下子宫肌瘤。前置胎盘和若存在以上因素，则会引起医生的重视，产前MAP的诊断和计划性分娩会降低产妇发病率和死亡率。

如果超声检查不能确诊，产科MRI是一种十分有用且可行的诊断方法。在这个病例中，因为超声检查已经明确诊断MAP，因此未使用MRI。分娩时间应合理推后至孕34周到孕36周，除非出现大量阴道出血，且怀疑涉及邻近器官。

分离粘连胎盘会引起大量失血。为了预防大出血，我们优先采用宫底部的腹部正中垂直切口，而非传统切口。胎儿娩出后，胎盘仍然黏附在子宫内，考虑到患者的年龄，患者希望保留子宫的意愿，减少大量输血等原因，剖宫产手术时将胎儿娩出后，将胎盘置留原地，而未进行子宫切除。

对于胎盘滞留的患者，下一步要考虑的是「如何处理胎盘」。理论上来说，胎盘会适时损毁并部分脱出。但是这个过程十分漫长，并且存在各种麻烦。关于这个理论，之前有很多病例报道，但是都是单胎妊娠。这个病例中，胎盘长时间未损毁，并且并发子宫炎。由于存在宫内感染，因此在行切除胎盘手术和子宫成形术之前，必须行紧急手术。

如果未行子宫切除术控制主要骨盆出血，60%的MAP患者单纯结扎（LHA）或闭塞（OHA）髂内动脉被认为是无效的。并且双侧LHA对于MAP患者而言无效且耗时，因此行剖宫产时，我们未行预防性LHA。

总而言之，对MAP患者而言，将胎盘置留原位取代剖宫产子宫切除术似乎是合理的。然而，术者必须警惕感染，出血和胎盘滞留相关的心理并发证。对于双胎妊娠的MAP患者而言，宫内感染风险增加，母体发病率也增加。因此，研究人员建议保留子宫的方法应当个体化，并且由患者谨慎选择。

编辑：高瑞秋

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