胰假乳头状瘤切除术后复发肝脏肿物射频消融

胰假乳头状瘤切除术后复发，肝脏肿物射频消融术后合并脓毒性休克、ARDS，经皮胆道穿刺置管引流

患儿女，11岁，主因胰十二指肠切除术后4年、上腹痛6天收入我院小儿外科。患儿4年余前发现胰腺肿物，胰腺肿物活检术后入我院小儿外科，MRI提示右上腹占位性病变，考虑来源于胰头可能性大，胰母细胞瘤不除外，胰腺实性乳头状瘤不除外；病理检查报告：胰腺实性假乳头状瘤；初步诊断：胰腺巨大肿物：胰腺实性假乳头状瘤？在全麻下行胰十二指肠切除术，手术顺利，患儿术后恢复良好。4年内患儿因胰十二指肠切除术后、胰腺实性假乳头状瘤切除术后、反流性胆管炎、胆囊炎、胆石症多次于小儿外科住院治疗，病情好转后出院，院外规律口服药。6天前患儿无明显诱因出现腹痛，位于上腹部，呈间断性，向后背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含胆汁，为求进一步治疗就诊于我院。

入院查体：T：36.6℃P：92次/分R：26次/分。神清，反应好，全身浅表淋巴结区未触及肿大淋巴结，皮肤巩膜无黄染。颈软。双肺语颤均等，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理心音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹软，右上腹压痛，Murphy征阴性，无反跳痛、肌紧张，未触及包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

医院部分检查，腹部CT：1.胰腺切除术后改变？腹腔肠管内高密度吻合线影；请结合病史。2.胰头区不规则软组织密度影。3.肝脏密度减低，肝脏多发大小不等类圆形稍高密度影，建议进一步检查。4.脾脏稍增大。5.左侧肾盂稍扩张积水。腹部B超：胰腺部分切除术后，脂肪肝，多发胆囊结石，胆总管增宽---请结合临床，建议复查。

入院后给予小儿外科Ⅱ级护理，禁食，血常规、生化全项了解患儿一般情况，联系超声科检查协助诊断，给予头孢米诺钠抗炎、间苯三酚解痉、异甘草酸镁保肝治疗。

入院后检查血生化：PA:0.15g/L、ALT:54.2U/L、AST:37.1U/L、γ-GT:79.0U/L、TBA:.7μmol/L、CHOL:2.55mmol/L、高密度脂蛋白:0.52mmol/L、低密度脂蛋白:1.75mmol/L、GLU:11.18mmol/L。NSE:49.60ng/ml;腹部超声:1.胰十二指肠术后复查----肝内多发实性占位性病变--请结合病史，建议进一步检查，部分肝内胆管轻度扩张，肝门处胆管宽约0.6cm，肝内回声增强致密2.胆囊多发结石3.脾、双肾未见占位性病变。MR肝胆平扫+胆道水成像MRM:1、肝内多发异常信号结节，性质待定，建议增强MRI进一步检查除外转移瘤；2、肝脏脂肪浸润或肝损害；3、肝门区及腹膜后多发软组织结节，不除外肿大淋巴结，建议增强MRI检查；4、胰腺未见显影，胆总管缩短，考虑符合术后改变，胆囊多发结石。MR上腹部直接增强：1.符合胰十二指肠术后改变；2.肝内多发异常强化结节，性质待定，高度可疑为肿瘤，建议活检；3.肝门区及腹膜后多发结节，考虑肿大淋巴结可能性大；4.胆囊多发结石；5.胃及部分肠管充盈欠佳，观察欠佳。

患儿入院后仍间断腹痛，结合相关检查，考虑患儿为肝脏多发结节，进行性增大，不除外胰腺假乳头状瘤术后复发，拟行肝穿刺活检进一步明确肝内占位性质，患儿胆囊多发结石，且反复胆绞痛发作，拟行腹腔镜胆囊切除术。向家属交代患儿病情，建议行手术治疗，在全麻下行超声引导下肝肿物穿刺活检+射频消融术+腹腔镜辅助胆囊切除+胆道取石+肠粘连松解+腹腔冲洗引流术，手术过程顺利，术后予以儿外I级护理、重症记录、心电血氧饱和度监测，给予抗感染，营养支持治疗。

患儿术后出现高热，精神欠佳，血氧饱和度及血压降低，复查血常规:WBC:23.34*10^9/L、N:95.10%、L:2.10%、RBC:3.59*10^12/L、Hb:g/L、HCT:31.1%、PLT:78*10^9/L;尿液常规:BIL:3+、KET:3+、PRO:2+、WBC:1+、比重:1.、白细胞计数:30.80/μl;血清CRP：.67ug/ml；PCT：32.85ng/ml；血肝功能:TBIL:83.40μmol/L、DBIL:75.80μmol/L、PRO:51.2g/L、ALB:32.8g/L、G:18.4g/L、PA:0.13g/L、ALT:.0U/L、AST:.6U/L、γ-GT:.0U/L、CHE:U/L、MAO:14.3U/L、TBA:.8μmol/L、SOD:.00U/mL;

患儿血氧饱和度及血压持续较低，感染指标较高，考虑为脓毒性休克、呼吸衰竭，遂由小儿外科转入我科PICU。

患儿自小儿外科转入后，面罩吸氧下血氧饱和度不能维持在85%以上，呼吸不规则，口周发绀，遂给予行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，给予患儿美罗培南及去甲万古联合抗感染，持续咪达唑仑泵点镇静，人机对抗明显给予顺阿曲库铵肌松；甲泼尼龙琥珀酸钠及静注人免疫球蛋白，给予患儿扩容补液治疗，人血白蛋白及普通冰冻血浆提高胶体渗透压。患儿血压仍较低，持续泵点去甲肾上腺素提高血压，期间患儿复查血常规示血红蛋白、血小板较低，给予间断输注悬浮红细胞纠正贫血、单采血小板改善凝血功能，患儿感染指标较高，合并多器官功能障碍，行血液净化以清除血液内炎性因子。

患儿血压维持正常，感染指标下降，但皮肤及巩膜明显黄染，复查肝功能示胆红素升高，以直接胆红素升高为主，胆汁酸升高明显，腹部超声示肝内外胆管扩张，予以行血浆置换清除胆红素，效果欠佳，请肝胆外科会诊后在床旁超声引导下经皮胆道穿刺置管引流术，手术顺利，连接引流袋，引流通畅。

治疗后患儿皮肤及巩膜黄染明显减轻，复查血清胆红素及胆汁酸均明显降低，患儿精神正常，呼吸平稳，血氧饱和度及血压维持正常，撤离呼吸机，复查感染指标基本正常，转至小儿外科继续治疗，现已顺利出院，定期门诊复查。

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