新年读片打卡病例六答案解析

南京医院

医院

吴飞云苏国义

患者，女，60岁，因“右侧鼻塞10月”来我院就诊

患者10月前无明显诱因下出现右侧鼻塞，伴嗅觉减退，无头痛头晕，无流涕出血，未行积极治疗。近3月来患者自觉右侧鼻塞加重，伴右侧嗅觉消失，无头晕及头痛，无打喷嚏、流清涕，无鼻出血，无听力及视力障碍

鼻内镜：鼻腔黏膜红润，鼻中隔不规则偏曲，右侧下鼻甲前端见新生物，堵塞前鼻孔，右侧中下甲肿胀，双中鼻道畅，未见异常分泌物或新生物，鼻咽部未见明显异常。

以下为扫描参数示例，仅供参考。

采用西门子Skrya3.0T进行鼻窦MR平扫+增强

扫描序列包括：

T1WI轴位、矢状位、冠状位平扫；

T2WI压脂轴位、矢状位、冠状位平扫；

DWI序列；

增强扫描对比剂采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量为20mL，速率4mL/s，序列包括T1WI轴位、矢状位、冠状位；

横断面常用扫描基线为平行于听眶下线，冠状面为垂直于硬腭，矢状面为平行于正中矢状面。

您的诊断？

A.内翻乳头状瘤

B.血管瘤

C.多形性腺瘤

D.神经鞘瘤

E.错构瘤

多形性腺瘤

手术：

术中0°鼻内窥镜下见鼻粘膜稍充血，右侧鼻腔肿物堵塞总鼻道，起源于右侧上颌窦，鼻中隔向右偏曲。右侧：等离子刀头切除中鼻道新生物；切除钩突，30°鼻内窥镜下扩大上颌窦开口，见肿物基底位于上颌窦后壁，用等离子完整切除窦腔内病变组织并处理周围局部粘膜。

常规病理：

（鼻腔）考虑为涎腺型肿瘤伴周围骨质浸润及灶性瘤细胞不典型改变，待免疫组化标记进一步明确。

免疫组化：

结合HE切片，本例符合多形性腺瘤免疫表型改变，以粘液软骨样间质成分为主，灶性上皮示非典型性增生，灶性浸润周围骨质。

定位：

右侧鼻前庭

定性：

密度及信号：平扫均匀，增强不均匀强化；

形状与边界：分叶状，内有分隔，膨胀性；边界清晰，邻近组织无侵犯；

骨质：吸收改变；

功能序列：弥散不受限。

良性肿瘤

多形性腺瘤：

发生于鼻腔少见，90%的位于鼻中隔，30～60岁女性多见，临床表现无特异性，肿瘤的大小不一；

主要症状为单侧进行性鼻塞或无痛性鼻部肿块；

由上皮细胞和肌上皮细胞组成的细胞成分以及间叶基质成分（黏液、玻璃质、软骨及骨性成分等)；

前体细胞有3种理论：异位的胚胎上皮细胞、残余的犁鼻器来源及完全成熟的涎腺组织。

影像学表现：

CT表现为边界清晰、多分叶状的团块影；部分可发现肿瘤内钙化及邻近骨质改变；

MR表现为不均质T1低-中等信号、T2中等-高信号，增强扫描呈不均匀强化，无强化的部分是其囊变坏死灶；

信号表现多样，与肿瘤内部上皮成分及基质成分所占比例有关；T2WI信号偏高，可认为其内部以基质成分为主。

内翻乳头状瘤：易发生于老年，男性多于女性，鼻塞及鼻出血，易复发；多见于中鼻道鼻腔外侧壁，沿中鼻甲长轴生长，呈分叶状；常涉及筛窦、上颌窦。CT多为等密度，邻近骨质受压变形，吸收或破坏；MR特征性表现为病变呈卷曲的“脑回样”强化；

血管瘤：临床表现为单侧鼻塞和反复鼻出血，鼻内镜见紫红色肿块；CT表现为带蒂的结节状肿块，多强化显著；邻近骨质受压变形，吸收或破坏；MR表现等T1长T2信号影，可不均匀，增强呈明显不均匀强化；内可有点片状流空血管信号；

神经鞘瘤：类圆形肿块，边界清楚；可有出血、坏死、囊变；镜下AntoniA区和AntoniB区；CT表现为等密度，可有囊变、出血及钙化；骨质呈良性吸收或膨胀样改变；MR信号不均匀，实性部分呈等T1等T2信号影，明显强化；囊性部分强化不明显；

错构瘤：患侧鼻腔内单发或多发类圆形肿物，多位于鼻中隔后端；CT表现等密度肿块，膨胀性生长；MR呈等T1混杂T2信号影，增强不均匀强化。

鼻腔良性肿瘤分类：

乳头状瘤

呼吸道上皮病变

唾液腺肿瘤

良性软组织肿瘤

其他肿瘤

鼻腔多形性腺瘤诊断要点：

分叶、无骨质破坏

信号多样

弥散不受限

不均匀强化

鉴别诊断：

内翻性乳头状瘤

血管瘤

神经鞘瘤

参考文献

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