解读ldquo人福杯rdquo青

年4月1日晚，“人福杯”青年麻醉医师病例讨论滇黔桂区域赛圆满落幕。本次大赛特邀昆明医院思永玉教授担任大会主席，医院金华教授担任主持。特别邀请滇黔桂三地麻醉专家担任评委，9位参赛选手的酣畅演讲和专家评委们的独到点评给大家带来了一场精彩的学术盛宴，小编精心整理病例演讲和讨论要点，详情如下。

1

1号选手：姜雅各

病例题目：一步生死，一步天堂——小儿肝移植术麻醉一例

病例摘要

麻醉前评估：该患儿处于疾病终末期，心肺复苏术后，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，随时有再次呼吸心跳骤停的可能，术前经ICU治疗后病情持续恶化，手术麻醉风险极大。手术难点包括低体重、血管细、肝硬化严重、凝血功能差、腹腔长期炎症侵袭、血管脆弱等。

麻醉管理：采取全身麻醉+超声引导下前锯肌神经阻滞，减少全麻药物用量；超声引导下开放两条中心静脉，备好各类抢救药品及设备；麻醉诱导药物选择七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼、顺式阿曲库铵；因肺出血，行纤支镜治疗，吸出血快并滴入肾上腺素液；根据血气分析、血乳酸结果评估患者氧合状态及机体氧供需关系，及时调整呼吸参数，采用小潮气量、适当呼气末正压（PEEP）的呼吸管理模式；监测PICCO，精准管理容量，每小时监测血气，及时调整内环境及电解质；根据血栓弹力图（TEG）及术中出血情况调整凝血功能。

病例小结：手术历时7小时14分钟，无肝期46分钟。总用药量为丙泊酚ml、七氟醚90ml、芬太尼50μg、瑞芬太尼1.2mg、顺式阿曲库铵38mg。输注钠钾镁钙葡萄糖注射液ml、20%白蛋白ml、血浆ml、红细胞3U、血小板1个单位。出血量ml，尿量ml。

捷足先登岂止于快

病例讨论

刘敬臣教授点评：这是一例高难度的小儿肝移植麻醉，病史资料介绍、麻醉经过都十分完善，幻灯制作精良，但是美中不足的是未突出麻醉团队的分工和合作。金华教授提问：在本例手术麻醉中如何实施前锯肌神经阻滞？阻滞范围和维持时间如何？能否满足术中的镇痛需求？

姜雅各：我们术前在超声引导下进行了双侧8、9肋间前锯肌阻滞，局麻药浓度2%，实际的镇痛效果足以维持整个手术过程。

2

2号选手：戴惠军

病例题目：命悬一线，争分夺秒——盆腔巨大肿瘤破裂出血急诊麻醉处理一例

病例摘要

麻醉前评估：一例17岁的女性患者因盆腔巨大包块入院就诊，因肿瘤破裂出血拟行急诊手术。患者为Ⅰ型呼衰，处于饱胃、高腹压状态；心率（HR）次/分，双肺可闻及湿啰音，有心衰可能；盆腔肿物巨大，可能压迫下腔静脉；腹腔活动性出血，手术前需要进行抗休克治疗。

麻醉管理：麻醉前开放多条静脉通道进行输血补液抗休克治疗，放置胃管行胃肠减压，给予2mg咪唑安定镇静抗烦躁；纤支镜引导下进行快诱导麻醉，给予舒芬太尼10μg、丙泊酚30mg、咪达唑仑5mg、罗库溴铵50mg，气管插管顺利。

病例小结：手术历时3小时，手术过程以输血、补液为主，输血浆ml、红细胞5U、晶体液ml、胶体液ml。术中共出血1ml，尿量ml。患者手术结束后转至ICU，当天拔出气管导管，次日转回病房。

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病例讨论

朱昭琼教授点评：这是一例急诊手术，给大家带来了很多启发，但是选手要注意时间单位、肺功能的表述等细节问题。另外，还希望选手能够加大病例分析的内容占比，这才是病例的精彩之处。彭沛华教授提问：选手分析患者呼吸频率、心率增快的原因包括心衰、失血性休克两点，但是仅对失血性休克进行了输血补液处理，为什么？

戴惠军：由于患者年仅17岁，且没有糖尿病、高血压等合并疾病，心功能较好，并且术前经腹腔穿刺引流出ml血液，因而主要诊断为失血性休克。

3

3号选手：胡梦蓉

病例题目：心无“旁”骛，“芬”秒守护——肾衰伴甲旁亢行甲状旁腺切除术的麻醉管理

病例摘要

麻醉前评估：患者术前诊断为慢性肾衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进，拟行甲状旁腺部分切除术+甲状旁腺自体回植术；术前24小时尿量ml，心功能分级Ⅱ级，有轻度阻塞性通气功能障碍，头颈活动度良好，张口度大于3横指，Mallapati分级Ⅲ级，甲颏间距6.5cm；由于长期透析，患者水电解质失衡，心肺代偿功能明显下降，虚弱量表评分4分，为明显虚弱状态。

麻醉管理：选择气管插管全麻+颈浅丛神经阻滞的麻醉方式，给予丙泊酚2mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+顺式阿曲库铵0.2mg/kg，给予0.5%罗哌卡因12ml行双侧颈浅从阻滞；靶控输注（TCI）瑞芬太尼1.0ng/ml，七氟醚吸入维持0.8~1.0最低肺泡吸入浓度（MAC）；术中维持患者生命体征平稳，以及进行精准的容量管理。

病例小结：手术全程分钟，术毕10分钟患者意识恢复，状态良好，拔除气管导管；送入麻醉恢复室（PACU）。

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病例讨论

李兵教授提问：术中为何选择去甲肾上腺素而非使用其他血管活性药物？

胡梦蓉：肾衰患者术中应当限制液体容量，并且该手术出血少，因此术中发生循环波动时首选泵注小剂量α受体激动剂。

邹小华教授点评：肾衰患者行甲状旁腺部分切除术对麻醉而言也是一项不小的挑战，选手将病例阐述地非常清楚，详细介绍了病例面对的挑战以及采取的相应措施。4

4号选手：谭莹

病例题目：时长27h神经外科手术应用瑞芬太尼的围术期管理

病例摘要

麻醉前评估：患者拟行小脑蚓部、脑干巨大病变探查切除术，本次手术为八年后的二次开颅手术，开颅可能面临困难，手术时间长，预计失血量大。

麻醉管理：术前准备急救药品以及自体血回输机；麻醉诱导给予芬太尼0.2mg+丙泊酚mg+维库溴铵6mg，置入7.5#加强气管导管，设置潮气量（Vt）ml，呼吸频率（RR）12次/分，颈内静脉穿刺置管，监测体温及脑电双频指数（BIS）；术中维持七氟醚1~1.5%MAC，持续泵注丙泊酚5~6mg/kg+瑞芬太尼0.2~0.3μg/（kg·min），间断追加维库溴铵，维持BIS40~60。

病例小结：手术持续时间27小时，总失血量7,ml，总尿量6,ml，术中总输液量9,ml，术中输注血浆ml、悬浮红细胞3U、自体血3,ml、冷沉淀10U。术后患者自主呼吸下带管送入ICU。

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病例讨论

王永旺教授提问：该手术时长长达27小时，术中的血管活性药物是如何使用的？是否采用了眶上神经、枕大神经、颞神经阻滞？

谭莹：患者的失血量比较平稳，能够经自体血回输机快速回输至体内，同时我们术中及时补液，复合了小剂量去甲肾上腺素（偶尔间断静注），患者整体的血流动力学较平稳。我们在术中唤醒患者中会提前进行以上神经阻滞，该患者肿瘤较大，未进行术中唤醒麻醉？

金华教授提问：如果要进行术中唤醒麻醉，我们要注意什么？

谭莹：首先实施术中唤醒麻醉最重要的一点在于术前要和患者进行良好的沟通，告知患者术中唤醒的操作过程，其次我们要进行充分的镇痛，包括进行神经阻滞、泵注镇痛药物等。

5

5号选手：梁萌

病例题目：博采众长，化险为夷——气道高压麻醉处理一例

病例摘要

麻醉前评估：一例纵膈占位合并哮喘的患者拟行手术治疗，术前气道评估Mallapati分级Ⅰ级，心功能Ⅰ级，准备进行双腔支气管插管麻醉。

麻醉管理：依次给予咪达唑仑3mg、依托咪酯14mg、舒芬太尼30μg、罗库溴铵50mg，待患者肌松完全、BIS达40时完成气管插管；插管后3分钟出现气道高压报警，查体听诊后排除哮喘、过敏，而后实施肺隔离并行纤支镜检查，最后发现是由于肿物脱落引起了气道梗阻；立即停止手术，取出肿物6mm×8mm。

病例小结：麻醉总体时间为1小时，患者术后送至病房，停药后10分钟清醒，拔除气管导管，无术后躁动、苏醒延迟及术中知晓。

捷足先登岂止于快

病例讨论

彭丹晖教授提问：患者为左主支气管肿瘤，并且在气管插管过程中出现了肿物脱落，术前气道评估采取了哪些方式？

梁萌：除了查体以外，在术前访视时我们主要通过病史资料及阅片进行气道评估。患者术前长期咳嗽，可能有痰痂，这也是引起气道狭窄的原因之一。

彭丹晖教授点评：该病例欠缺两点考量，第一，术前未进行纤支镜检查，第二，未对狭窄的气道行进一步分析（是存在痰痂还是肿瘤异物）。金华教授提问：取异物的时候如何处理气道高压？如何保证患者的通气？

梁萌：在实施肺隔离单肺通气后，患者的氧合、气道压力较为平稳，为取出异物赢得了时间。

6

6号选手：聂佳

病例题目：生命之“门”——纤支镜快通道麻醉

病例摘要

麻醉前评估：一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）、气道重度狭窄的患者拟行纤支镜下支架置入术；患者有长期高血压病史，ASA分级Ⅲ级。

麻醉管理：选择保留自主呼吸喉罩全麻方式，维持适宜的麻醉深度；患者入室后予以盐酸戊乙奎醚0.5mg静推，清醒状态下托下颌给氧，确定通气成功；给予阿芬太尼0.5mg、右美托咪定0.2mg/h泵注，10分钟后改为0.02mg/h泵注；置入4.0#喉罩，喉罩内滴入利多卡因；导丝刻度管无法进入喉罩，取出喉罩后，戴上口腔咬合器，在严密监护下继续下一步手术。

病例小结：顺利在支气管镜直视下沿导丝置入支架，手术时间40分钟，术后患者完全清醒后拔出喉罩，转回呼吸科病房。

捷足先登岂止于快

病例讨论

刘敬臣教授提问：哪些情况下可能加重患者的气道梗阻？

聂佳：麻醉过浅、纤支镜过声门时刺激过大均可能加重气道梗阻。

彭沛华教授提问：麻醉深度不足时可能加重气道痉挛，如何预防及处理？

聂佳：预防措施包括术前进行充分的局部麻醉，当出现气道梗阻并且进一步加重狭窄之后，首先要加深麻醉，保持呼吸道通畅，维持患者的氧合。

7

7号选手：唐金清

病例题目：心连心，心希望，缩窄性心包炎患者围术期麻醉管理一例

病例摘要

麻醉前评估：一例慢性缩窄性心包炎患者拟行心包剥脱术，该患者合并冠脉粥样硬化，左室射血分数（LVEF）47%，麻醉管理的重点为保证循环呼吸稳定，心包剥离前执行等量输液原则，待剥离开始至完成期间及时改成限量输液原则。

麻醉管理：给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库铵16mg，完成气管插管；采取肺保护通气策略，于B超引导下行右颈内静脉穿刺；术中以七氟醚吸入复合瑞芬太尼、右美托咪定维持麻醉，给予甲强龙80mg、乌司他丁50万U，心包剥离期间给予西地兰、多巴胺维持循环。

病例小结：术后2小时拔管，术后第1天由ICU转入普通病房，术后第3天下地活动，术后第5天康复出院。

捷足先登岂止于快

病例讨论

朱昭琼教授点评：该病例的手术过程惊心动魄，通过选手抑扬顿挫、娓娓道来的讲述，让听众都沉浸其中。李兵教授点评：选手表现力非常好，有“演”有“讲”，PPT制作非常出色，期待这位选手下一次的精彩演讲。8

8号选手：王思雁

病例题目：量体裁衣——病态肥胖患者腹腔镜减重手术的镇痛管理

病例摘要

麻醉前评估：一例拟行腹腔镜下袖状胃切除术的患者术前合并2型糖尿病、高血压病；术前检查显示中度阻塞性肺通气功能障碍。

麻醉管理：斜坡卧位进行麻醉诱导，给予咪达唑仑3mg、地塞米松10mg、舒芬太尼40μg、依托咪酯20mg、顺式阿曲库铵20mg，顺利置入7.5#气管导管；超声引导下双侧腹横肌平面阻滞+腹直肌鞘（0.25%罗哌卡因40ml）；设置Vtml，呼吸频率（RR）14次/分，气道峰压22mmHg。

病例小结：手术历时2.5小时，生命体征平稳，麻醉深度适宜，共输入液体1,ml，其中胶体ml，出血20ml。

捷足先登岂止于快

病例讨论

邹小华教授点评：肥胖患者减重手术的麻醉是一项不小的挑战，建议选手对肥胖患者的体重计算、疼痛管理进行展开讲解，突出侧重点。王永旺教授提问：如何预防肥胖患者的困难气道？

王思雁：首先应当在术前访视时充分评估患者气道，其次进行插管器械准备，已预料的困难气道患者可以采取清醒气管插管，备用特异性肌松拮抗剂舒更葡糖钠。

9

9号选手：马若莲

病例题目：“瑞”不可挡——一例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉体会

病例摘要

麻醉前评估：该患者心肌缺血，冠状动脉重度狭窄；非体外循环下手术时心脏处于跳动的状态，手术对心脏牵拉、刺激、翻转，增加了麻醉的管理难度；术中下肢血栓可能脱落，增加重要脏器栓塞的风险。

麻醉管理：患者术前晚服用舒乐安定5mg，入室后行右美托咪定泵注，左桡动脉穿刺置管，给予舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵静注，2分钟后顺利进行气管插管，之后行右侧颈内静脉穿刺置管；七氟醚吸入+瑞芬太尼+右美托咪定持续泵注维持麻醉；心脏位于直立位时血压下降，给予硝酸甘油及去甲肾上腺素。

病例小结：手术历时3.5小时，麻醉过程顺利，总入量2,ml，出量1,ml。当天拔管转入ICU，次日带镇痛泵安返普通病房，术后第8天出院。

捷足先登岂止于快

病例讨论

李兵教授点评：选手详细介绍了病史、病程，麻醉处理相当完美，但是演讲上稍有欠缺，希望今后继续努力。彭丹晖教授提问：除了血流动力学波动之外，术中患者在心脏直立位下可能会出现哪些并发症？如何处理？

马若莲：患者还可能出现心脏骤停，此时心脏是开放的，可以进行心脏按压，给予去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等药物，必要时进行电除颤。

精彩的病例演讲及讨论

让大家受益匪浅，让我们下次再会！

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《麻醉·眼界》杂志

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