等离子射频咽喉部血管瘤切除术

咽喉部血管瘤咽喉部血管瘤由于位置较深、术野小、肿物周围解剖结构复杂，创面不易修复，术中不易之血等因素使其在治疗上还是一个难题。

1．成人咽喉部血管瘤。

2．内镜下应用大卫开口器、四方开口器或支撑喉镜能完全暴露的咽喉部血管瘤。

1．电子喉镜和咽喉部增强CT检查明确肿瘤部位及范围。

2．全麻术前常规准备。

3.一次性双极射频等离子体手术电极。

4．长柄双极电凝止血设备。

5．开口器或支撑喉镜。

6．对于较大的血管瘤，术前需行血管造影，如能明确主要供应血管，可在术前24小时行主要供应血管栓塞。

手术方法

1

麻醉及体位

麻醉：经口气管插管全麻。对于肿瘤较大导致术前有呼吸困难的患者，可以先行气管切开后插管全麻，再行手术治疗，否则肿瘤或气管插管会阻碍视野导致手术操作困难。

体位：病人仰卧，取头正中后仰位，头颈部可以抬上低下井左右活动，肩胛以下固定不动，术者位于患者头侧。

2病变显露

(1)病变位于下咽部，可选择应用大卫开口器或四方开口器撑开口腔，调整开口器的角度完整暴露病变。

(2)病变位于喉部，可选择应用支撑喉镜完整暴露病变。

3切除病变

(1)应用低温等离子射频刀切除肿瘤（开口器下能充分暴露的血管瘤，应用低温等离子射频刀切除肿瘤。）切割能量应用7—9挡，止血3～5挡，随病变硬韧程度及血运丰富程度，可上调切割及止血挡位。切除范围为肿瘤周缘安全界限2mm，深度达到黏膜下层，不损伤肌层，对于喉部或声带血管瘤不损伤声韧带。对于基底及周边可疑残存的部分进行消融处理并止血。术中如遇较大的血管出血可用长柄双极电凝止血。

(2)切除方式的选择：血管瘤不同于其他的肿瘤，可以采取消融切除或整块切除的方法切除肿瘤。如若采取直接消融即蚕食法，会将刀头切入肿瘤，导致术区的大量出血，所以血管瘤多采用整块切割的方式切除肿瘤。在内镜下充分暴露肿瘤后，对于带蒂的血管瘤，轻轻钳夹牵拉肿瘤，或用吸引器将肿瘤推向一侧，尽量暴露肿瘤蒂部，再应用等离子射频刀，沿血管瘤蒂周缘2mm处开始切割，边切割边止血，直至将肿瘤整块切除并灼烧肿瘤基底部，彻底止血，并预防肿瘤复发；对于广基的血管瘤，轻轻钳夹牵拉肿瘤，或用吸引器将肿瘤推向一侧，充分暴露肿瘤边界，沿距边界2mm处开始切割肿瘤，沿肿瘤的正常边界，边切割边止血，直至将肿瘤完整切除。切勿将刀头切入肿瘤，引起出血，如不慎切入瘤体，引起出血，可应用长柄双极电凝止血。

术中常见问题及处理

1．肿瘤暴露困难对于肥胖、颈短、颈椎病而致颈部活动度减小、喉结前倾者及肿瘤位于声带前端或前联合、声门下的患者，术中暴露肿瘤困难较大，而清晰地暴露瘤体是手术成功的关键。可选用四方开口器或镜体带一定角度内镜的支撑喉镜暴露肿瘤，术中不需要额外光源，视野明亮、清晰，并有放大作用。在暴露困难时也可应用鼻内镜深入代替原有光源，这较利于暴露下咽部肿瘤及位于声带或室带前端、前联合等处肿瘤。

2．如何处理位于声带前端近前联合：因等离子刀在声带前端的操作空间有限，对这部分病变进行处理时主要应注意防止等离子刀头误伤健侧声带而导致术后粘连，可用吸引器或拉钩拉开健侧声带加以保护，然后再应用等离子刀头将肿瘤切除。

3．对于声门下血管瘤，术前需先行气管切开后插管全麻，充分暴露肿瘤，再行手术治疗，术中注意切割深度，不必为彻底切除血管瘤而损伤环状软骨或气管环。

4．如何处理位于声带后端的肿瘤：为了减少损伤，对于没有呼吸困难的患者，常不需要进行气管切开，但对于位于声带后端的肿瘤，全麻术中气管插管常常会阻碍视野而使肿瘤难以完全暴露操作困难。可应用大卫开口器、四方开口器将插管压住后充分上提，内镜下充分暴露肿瘤，之后再重复如上步骤即可完成手术。

5．对于体积较大、基底广泛的血管瘤影响麻醉插管或估计术中失血量较多的患者，术中应先行气管切开后，再遵循上述方法手术治疗。

6．对于体积较大、基底广泛的血管瘤，术中不能充分暴露肿瘤的界限，可先行平阳霉素注射治疗，待肿瘤体积缩小后，内镜下肿瘤暴露完整，界限清晰时，可再遵循上述方法手术治疗。不必强调单一的应用等离子射频刀完成手术，可配合其他的治疗方法。

该术式优点

1．低温下操作，对周围组织的热损伤小，对肿瘤的边界及基底处理更加精细，可以达到既满足肿瘤切除需要的边界，减少复发及残留的几率，同时又减少对正常黏膜的损伤。

2.术野清晰，术中出血少，减少手术时间。

3．为了适应弯曲不规则的咽喉腔道，等离子刀可以在一定程度内进行有角度的弯曲，切除不易到达部位的肿物。

4．与激光治疗相比，无气道燃烧的危险。

该术式缺点

1．对于声门下血管瘤如果操作不慎可以损伤气管环。

2．对于声门下血管瘤如果声门暴露不好手术将很难完成。

3．对于喉部血管瘤如果操作不慎可以损伤声带肌及声韧带，甚至正常的声带。

术后处理

温凉软食半月至1个月，适当抗感染、抗水肿药物治疗。早期术区可轻度水肿，有白膜形成，术区白膜根据手术区域的大小和深度不同脱落的时间长短不一，多数在1个月左右脱落，修复之后依据肿瘤大小及侵及深度可有不同程度的瘢痕。

术后常见并发症

1．声带粘连如果术中损伤了双侧声带前端，术后可能并发声带粘连。术中尽量保护健侧声带，或者分次进行双侧肿瘤切除，可以避免此并发症的发生。

2．声带肉芽肿全麻插管后可以并发肉芽肿，但有时术后在原有手术区域可见到肉芽组织或息肉样组织增生，而并非原有肿瘤复发，此种情况发生多与手术操作有关。预防方法：术中应用等离子刀切除肿瘤之后，在手术区域的声带边缘或上表面有时比较粗糙，此时可用息肉钳钳夹修整至光滑平整，这样在术区修复之时就不会有上述情况发生。

3．术后复发血管瘤本身可再次增生，术中切除不彻底或姑息治疗时均可造成血管瘤的复发。

4．舌体麻木、伸舌偏斜主要因为开口器或支撑喉镜压迫舌体时间过长，多在短时间内恢复。

5．声带麻痹对于声带后端的肿瘤，术中切除深度较深，或肿瘤本身侵及肌肉，术后可出现声带麻痹。

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