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指南分享妇科腹腔镜诊治规范
妇科腹腔镜诊治规范
腹腔镜手术作为一种微创化的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术一起成为妇科手术的三大基本技术。一、腹腔镜手术的适应证与禁忌证(一）最佳适应证腹腔镜手术通常作为首选手术方法，能有效地明确诊断并进行相应处理。l.急腹症：如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。2.附件包块：如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性包块等。3.内异症。4.慢性盆腔痛。5.不孕症。6.其他：如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。(二)选择性适应证腹腔镜作为可供选择的手术方法。1.子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术等。2.子宫腺肌病：在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除或子宫切除术等。3.早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。4.盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。5.生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。6.妊娠期附件包块。7.其他需要切除子宫和（或）附件的疾病等。（三）绝对禁忌证1.严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。2.严重的凝血功能障碍、血液病。3.膈疝。（四）相对禁忌证1.广泛盆腹腔内粘连。2.巨大附件肿物。3.肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径≥10cm)或者数目较多（≥4个）而要求保留子宫者。4.晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。二、腹腔镜围手术期处理(一)术前准备1.术前检查：血尿常规、血型（包括Rh血型）、出凝血时间、肝1肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。2.皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。3.阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。4.肠道准备：手术前ld口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食6h以上。5.膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。(二)术后处理l.术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。2.仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。3.术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。（三）围手术期用药根据手术情况酌情使用抗生素预防感染。三、腹腔镜手术基本要求l.体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位2.麻醉：首选全身麻醉。3.放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。4.气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lmHg=0.kP)。5.切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入2～4个直径5--10mm的穿刺套管，然后进行手术。四、腹腔镜手术基本操作1.手术野的暴露：头低位使肠管移至上腹部，可充分暴露盆腔脏器，借助举宫器摆动子宫可暴露子宫前、后方的组织结构，术者或助手用手术器械在腹腔内拨动或提拉相应组织、脏器，必要时分离粘连，以达到有效暴露手术野的目的。2.组织切割：可用电刀、剪刀或超声刀等进行组织分离、切割。3.组织分离：可依据术中情况分别选择锐性（用分离钳、剪刀、电刀等)、钝性（用剥离棒、吸引器或者“花生米”剥离子）或水压分离法。4.打结：体外打结和腹腔内打结。5.止血：常用的止血方法有电凝、缝扎及夹闭血管、纱条压迫等方法。6.脏器、组织修复：多采用缝合方法。7.组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。五、术中监测术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及COz分压：同时监测术中出血量。六、腹腔镜手术并发症的预防和处理(一)腹腔镜手术并发症发生的特点1.因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发生概率增加且不易被及时发现。2.脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。3.损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。4.损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。(二)腹腔镜手术并发症的高危因素1.第一穿刺套管盲法置入。2.二维影像，视野局限。3.C02气腹的使用以及头低臀高位。4.能量器械的使用。5.盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。（三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。(1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。(2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。2.泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1周左右出现症状。(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“」”管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。3.肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与损伤的程度相关。(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“」”管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。4.气腹相关并发症：包括充气并发症以及C02吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。(l)预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲洗盆腹腔：术后尽量排除残余气体。(2)治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，应立即停止手术，监测COz分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。怀疑气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体（或进行食管超声检查心脏内气体)，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。5.其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植等。七、妇科腹腔镜手术的分级(一)一级手术1.腹腔镜检查术
2.输卵管绝育术
3.盆腹腔组织活检术
4.输卵管妊娠注药术
5.轻度盆腔粘连松解术
6.早期腹膜型内异症病灶烧灼术
(二)二级手术1.输卵管妊娠开窗术
2.输卵管切除术
3.输卵管功除未
4.输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术
5.单纯卵巢囊肿剥除术
6.卵巢部分或楔形切除术
7.卵巢打孔术
8.卵巢（或）附件切除术严重粘连者除外）
9.腹腔游离异物取出术
10.子宫圆韧带悬吊术
（三)三级手术l.子宫全切除及附件切除术或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)2.子宮次全切除术3.子宫肌瘤剔除术4.卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术或附件切除术5.子宫腺肌病病灶切除术6.剖宫产术后瘢痕妊娠病灶切除术7.盆腔包裹性积液的手术治疗8.中、重度盆腔粘连松解术9.盆腔脓肿切开引流术10.子宫修补术11.残角子宫切除檀12.子宫骶神经切断气13.高位宫骶韧带悬吊术14.合并严重粘连的附件切除术（四)四级手术
1．子宫体积≥12孕周的子宫全切除术2.深部浸润型内异症病灶切除术3.合并重度内异症的子宫全切除术4.广泛性子宫切除术5.盆腔淋巴结切除术6.腹主动脉旁淋巴结切除术7.大网膜切除术8.广泛性子宫颈切除术9.骶前神经切断术10.输卵管吻合术11.子宫和（或阴道骶骨固定术12.膀胱颈悬吊术13.阴道成形术14.双角子宫成形术15.中孕期腹腔镜手术八、跨学科手术1.膀胱内异症病灶切除术2.肠管内异症病灶切除术3.肠管修补术4.血管修补术5.膀胱修补术
来源：《中华妇产科杂志》
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