腹腔镜广泛子宫切除进展及手术技巧

腹腔镜广泛子宫切除进展及手术技巧

根医院李光仪教授文章编辑

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已越来越多，特别是有手术适应症的子宫颈癌和子宫内膜癌，医院几乎已将腹腔镜手术作为常规和首选的治疗手段。腹腔镜广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫或\及腹主动脉旁淋巴结清扫术是手术治疗妇科恶性肿瘤的基本手段，但各专家的操作技巧存在着较大的人为差异，因而也影响着腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的手术疗效、手术并发症以及总体疗效等方面各不相同，本文就腹腔镜广泛子宫切除的手术技巧做一简述。

一、宫颈癌的生物学行为特点

1主要特点：子宫颈癌是最为常见的生殖道恶性肿瘤，以鳞癌最常见，约占90%~95%，其次为腺癌，占5%~10%，而腺鳞癌约占10%。患者年龄分布呈双峰状，35~39岁和60~64岁，平均年龄为52.2岁。宫颈癌的发生与持续的HPV感染存在因果关系，从HPV感染到癌症的发生一般要经历十余年的漫长过程，因而多数学者认为宫颈癌是一种感染性疾病，是一种可以预防和早期发现与治疗的癌症。宫颈浸润癌的主要转移途径是直接蔓延和淋巴转移，血行播散少见。手术与放射治疗都是治疗子宫颈鳞状细胞癌的主要且有效的方法，手术适用于Ⅰ期及Ⅱa期早期病例，放射治疗适用于各期患者，两者疗效几乎相同。随着生活方式的改变，以及宫颈癌筛查手段的改进和推广应用，宫颈癌呈现年轻化趋势，早期病例所占比例也越来越大，加之人们对于器官、功能完整性以及更高生活质量的追求，宫颈癌的治疗模式也在发生着巨大变化。

2临床分期系统：根据FIGO的公布，子宫颈癌的临床分期如下

宫颈癌临床分期系统（FIGO）

FIGO分期

TNM分类

Ⅰ期

肿瘤严格局限在子宫颈（扩散至宫体将被忽略）

T1

ⅠA

镜下浸润癌。浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm

T1a

ⅠA1

间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm

T1a1

ⅠA2

间质浸润深度＞3mm但≤5mm，水平扩散≤7mm

T1a2

ⅠB

（临床）肉眼可见癌灶局限于宫颈，或（临床前）镜下病灶＞ⅠA2*

T1b

ⅠB1

肉眼可见癌灶最大径线≤4cm

T1b1

ⅠB2

肉眼可见癌灶最大径线＞4cm

T1b2

Ⅱ期

宫颈癌超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

T2

ⅡA

无宫旁浸润

T2a

ⅡA1

肉眼可见癌灶最大径线≤4cm

T2a1

ⅡA2

肉眼可见癌灶最大径线＞4cm

T2a2

ⅡB

有明显的宫旁浸润

T2b

Ⅲ期

肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能**

T3

ⅢA

肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁

T3a

ⅢB

肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能

T3b

Ⅳ期

肿瘤超出真骨盆范围，或（活检证实）累及膀胱或直肠粘膜，就此而言，泡状水肿不能归为Ⅳ期

ⅣA

肿瘤生长扩散至邻近器官

T4

ⅣB

远处转移

M1

*：所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB；

无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm；

肿瘤浸润深度必须以mm表示，即使是早期浸润癌或微浸癌（-1mm）；

无论是脉管还是淋巴间隙的浸润，均不影响分期。

**:直肠检查（三合诊）时，肿瘤与盆壁之间没有“无癌间隙”；

包括所有的肾盂积水或肾无功能，除非已知是由其他原因所致；

二.宫颈癌治疗选择原则：

2.1对于宫颈活检不足以确定肿瘤浸润情况或对宫颈微小浸润须准确评价的患者，建议行宫颈锥切术进一步明确诊断。

2.2对宫颈癌患者的全面评价包括询问病史、体格检查、血常规及肝肾功能检查等，影像学检查包括胸片、CT、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层成像-CT（PET-CT），但ⅠB1期及更早期的患者并不需要上述影像学检查。

2.3当宫颈病变疑为膀胱或直肠肿瘤转移所致时，患者应接受膀胱镜或直肠镜检查。

2.4早期宫颈癌的初始治疗：

①对于ⅠA1期宫颈癌患者，通常建议行筋膜外子宫切除术。如果患者伴有淋巴血管受侵，则行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；如果患者不宜手术或有生育要求，可选择宫颈锥切术，切缘阴性者术后随访观察。

②对于ⅠA2期患者，可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样，如果患者不能胜任手术亦可选择盆腔放疗+近距离放疗。

③对要求保留生育功能的早期宫颈癌(ⅠA2和ⅠB1期)患者的初始治疗，病灶直径≤4cm（版《指南》为直径≤2cm）的患者选择根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样。

④对于ⅠB1和ⅡA1期（病灶≤4cm）无生育要求的患者，初始治疗可选择根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样，或盆腔放疗+近距离放疗。版《指南》要求对该期患者在手术时行腹主动脉旁淋巴结取样，而版《指南》则建议应选择性进行，这样可避免手术风险，而且早期病例腹主动脉旁淋巴转移的发生率不高，在手术中发现有盆腔淋巴转移尤其是髂总淋巴转移时，再行腹主动脉旁淋巴结取样更合理。

三、根治性子宫切除术的手术技巧：根治性（广泛）子宫切除是宫颈癌手术治疗的最主要步骤之一，它要求切除子宫主韧带、子宫骶骨韧带及阴道上段≥3cm，要想手术达到上述范围，就必须要充分暴露子宫主韧带、子宫骶骨韧带和阴道旁组织，要达到这个目的，就必须先要了解相关的解剖部位。

1女性生殖系统镜下解剖：子宫为一壁厚、腔小、以肌肉为主的器官，位于盆腔中央、膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。成年人子宫是前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，子宫腔容量约5ml。可分为子宫颈、子宫体两大部分。在子宫周围有血管及支撑子宫的各种韧带。

2阔韧带：子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带分前、后叶，上缘游离，内2/3包围输尿管，外1/3部分移行为骨盆漏斗韧带，卵巢血管由此穿过。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，部分称卵巢固有韧带。腹腔镜广泛子宫切除时，必须要打开阔韧带分前、后叶，此时，应该注意不要损伤输尿管。

2子宫血管：这是广泛子宫切除时必须要处理的血管。子宫动脉由髂内动脉发出，有不同的类型,大多数子宫动脉发出后与骼内动脉伴行约2~3cm，然后沿盆底侧壁向内下方行走，进入阔韧带，跨过输尿管的前方，接近子宫颈处发出阴道支至阴道，其本干沿子宫侧缘上行至子宫底，与卵巢动脉吻合。子宫静脉变异较多，大多并非与子宫动脉伴行，有时紧贴在一起，有时跨过输尿管，有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合，组成子宫阴道静脉丛。

腹腔镜下离断子宫动脉时，如果静脉伴行，离断时一并结扎，几乎无出血，如相距较远，极易损伤静脉，引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时，容易损伤该静脉，止血极为困难。腹腔镜下广泛全子宫切除时，从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结缔组织，游离子宫动脉后，电凝、切断。离断子宫动脉后，分离宫旁的结缔组织，尽量暴露子宫静脉并结扎，如此，出血极少，视野清晰。以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。其实，在腹腔镜广泛子宫切除时，没有必要进行打血管隧道，而是直接从子宫动脉的起始部离断，子宫动脉离断后，钳起断端，分离输尿管上方结缔组织，暴露膀胱宫颈韧带输尿管入口（输尿管韧带隧道），这种操作方法，对减少出血、预防输尿管损伤更为安全。

当然，离断子宫血管时也可以用打“隧道”的方法。在打开血管“隧道”前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙，5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。

3子宫骶骨韧带：从子宫颈后面的上方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜，长约4~5cm。广泛全子宫切除时，必须要切断≥3cm的骶韧带。

3子宫主韧带：位于阔韧带的下部，横行于子宫颈的两侧，止于骨盆侧壁，又称子宫颈横韧带。内有子宫动脉、阴道动脉及其静脉丛。广泛全子宫切除时，必须要切断≥3cm的主韧带。

4膀胱宫颈间隙：位于膀胱腹膜反折的下方，在子宫前方近峡部处，腹膜向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱腹膜反折。子宫颈和阴道上段的前方，膀胱后壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫膀胱韧带，其间围成膀胱宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛全子宫切除时，必须要剪开膀胱腹膜反折，分离膀胱宫颈间隙，把膀胱从宫颈分离，才能进一步处理子宫血管及骶、主韧带。

5膀胱宫颈韧带：以输尿管壁内段为界，分前、后叶，是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管属腹膜后器官，是一对细长的肌性管道，左、右各一，长约20~30cm，起于肾盂，终于膀胱。输尿管分为三段，腹段、盆段和壁内段。输尿管从肾盂开始，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口处，右侧输尿管跨过髂外动脉，左侧输尿管跨过髂总动脉末端的前方。入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是输尿管进入膀胱前的最末一段。输尿管包埋于宫颈膀胱韧带浅（前）层和深（后）层组织内的间隙，其前后壁均有阴道静脉丛穿行。在行腹腔镜广泛全子宫切除时，镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。由于镜下游离壁段输尿管难度大，极易损伤该段输尿管。打开输尿管韧带“隧道”时，首先要分离输尿管进入膀胱宫颈韧带前的结缔组织，暴露输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口≥4cm。

5直肠阴道间隙：腹膜沿子宫后壁向下，至阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹。子宫颈和阴道上段的后方，直肠前壁以疏松纤维结缔组织与之相连，两侧为子宫直肠韧带和其深部的直肠阴道韧带，其外侧则紧邻子宫骶骨韧带，其间围成直肠宫颈阴道间隙。腹腔镜广泛全子宫切除时，必须要把直肠阴道间隙分离，推开直肠，才能切断≥3cm的子宫骶骨韧带。

5膀胱侧窝与膀胱旁窝：膀胱侧窝其顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。从闭锁的骼内动脉外侧，用弯分离钳向主韧带方向压迫，即可进入膀胱侧窝，膀胱侧窝内并无重要的血管。偶尔可见从腹下动脉分支的异常的闭孔动脉。膀胱旁窝位于阴道的外侧，输尿管后方，推开膀胱后，把输尿管往外拨开，紧贴阴道方向就可以找到膀胱旁窝。膀胱侧窝与膀胱旁窝之间有一韧带，即膀胱侧韧带，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除术时必须切断该韧带，才能够切除3cm以上的主韧带及阴道。

6直肠侧窝与直肠旁窝：直肠侧窝位于盆腔腹膜下方，输尿管内侧，子宫骶骨韧带外侧，顶为直肠旁窝的腹膜，前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶骨韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘，当进入主韧带的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。直肠旁窝位于直肠外侧，子宫骶骨韧带内侧。直肠侧窝与直肠旁窝之间有子宫骶骨韧。腹腔镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除≥3cm的子宫骶骨韧带。

7处理子宫主韧带：子宫主韧带位于阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。分离完膀胱侧窝、直肠侧窝、切断膀胱侧韧带后，就已经完全显露了子宫主韧带。紧贴盆壁用超声刀、ligarsure、PK刀或百克钳等就可以切断≥3cm的双侧主韧带。

8小结：只要按上述步骤操作，腹腔镜广泛全子宫切除的范围就一定能达到，输尿管的损伤就可以避免。

腹腔镜广泛子宫切除难点及技巧

腹腔镜广泛子宫切除多见于宫颈癌。

其难点：打隧道、切除骶主韧带。

关键技巧：掌握2个间隙、4个通道、6条韧带、8个窝。

两个间隙1、膀胱宫颈间隙

2、直肠阴道间隙

四条通道

1、血管隧道（左右各一）

2、韧带隧道（左右各一）

以往，我们都把“桥下流水”称为隧道，分离子宫血管称为打隧道。在打开血管“隧道”前，应该先分离血管前面的组织，暴露子宫血管，沿着输尿管的前方用直角分离钳分开输尿管与子宫血管之间的间隙，可以用5mm钛夹夹闭子宫血管的远端和近端，用剪刀或超声刀切断，也可以用双极电凝后切断。

直接离断法

韧带隧道

即打开膀胱宫颈韧带。是输尿管进入膀胱的必经之处，即所称的隧道。输尿管入盆腔后，沿盆壁向后下，在距子宫颈外侧缘约2cm处，输尿管穿过子宫动脉进入膀胱底外上角，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱内面的输尿管口，称壁段输尿管，也叫韧带隧道，长约1.5cm，是输尿管进入膀胱前的最末一段。

镜下必须游离壁段输尿管，即打隧道。首先要暴露输尿管“隧道”入口，先用两把弯分离钳分别钳夹输尿管两则的结缔组织，直角钳在输尿管鞘膜前逐一分离膀胱宫颈韧带前的结缔组织，贯通膀胱宫颈韧带，用双极电凝后，用剪刀或超声刀切断膀胱宫颈韧带前叶，游离壁段输尿管，再分离宫颈韧带后叶，游离膀胱于宫颈外口≥4cm

八个窝

1、膀胱侧窝（左右各一）

2、膀胱旁窝（左右各一）

3、直肠侧窝（左右各一）

4、直肠旁窝（左右各一）

6条韧带

1、膀胱侧韧带（左右各一）

2、子宫骶骨韧带（左右各一）

3、子宫主韧带（左右各一）

膀胱侧韧带

位于膀胱侧窝与膀胱旁窝之间，它上连主韧带，下连侧膀胱，腹腔镜广泛全子宫切除时，要想切除≥3cm的阴道上段，必须要离断膀胱侧韧带。

子宫骶骨韧带

位于直肠侧窝与直肠旁窝之间。腹腔镜广泛全子宫切除术时，只有把直肠侧窝与直肠旁窝完全暴露，才能切除≥3cm的子宫骶骨韧带。

子宫主韧带

位于膀胱侧窝的内側、直肠侧窝的外则。只有把膀胱侧窝与直肠侧窝完全暴露，才能切除≥3cm的子宫主韧带。

切断主韧带

切断阴道旁组织

取出宫体

腹腔镜广泛子宫切除术是妇科内镜大夫追求的梦想，尽管这种手术难度大，并发症多，但只要能把这2个间隙、4条通道、6条韧带、8个窝熟练解剖出来，我们的梦想就一定能成为理想。

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