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华厦临床培训眼部超声的应用二
课程主要是关于眼内部肿瘤的超声表现的介绍，眼内的肿瘤是比较复杂的疾病，需要借助不同的检查进行诊断，超声在其中也扮演了重要的角色，但是要求需要比较多的经验才能正确的识别该病变的性质，为临床医生提供参考。
首先我们简单复习一下眼部的解剖，如图所示，在眼球壁的这四个结构中都可能发生肿瘤病变或非肿瘤实性病变，而眼部的超声可以比较敏感的发现病变的是葡萄膜组织及视网膜组织
往往我们在看到一些眼底超声图片的时候，如果图片不典型模棱两可，或是屈光间质混浊，无法看清眼底的时候，需要给自己提出几个问题，一、这是不是肿瘤？二、如果是肿瘤病变，是什么性质的病变呢？如果不是肿瘤病变，为什么有这样的表现呢？我后面会逐一进行介绍。
在超声扫描眼部肿瘤时有一些原则，需要初步判断肿物的部位、、形态、测量大小、观察内回声，声衰减，边界，继发改变，与视神经的关系等。需要注意特有或非特有的表现：比如挖空征、脉络膜凹陷征、T形征、有无钙斑及病变内部的血流信号情况。下结论时需要结合临床情况，看眼底图，造影结果、CT、MRI等情况加以判断。特别注意的是测量肿瘤的大小时，进行十字交叉扫查，正确的测量是记录三个经线即病变的最大经线，病变的最大高度，以及与最大经线相垂直的经线，这样得出来的是一个肿物立体的大小。然而根据不同医生的习惯，要求的也不一样，部分临床医生往往只需要最大经线及最大高度两个数据。
今天我介绍的内容大致可以分为这几种病变。
睫状体病变的早期由于部位比较隐蔽且肿瘤体积小，一般无明显的临床症状，故诊断比较困难，肿瘤体积的不断增大，可以引起晶状体位置的改变或屈光状态的改变，或是推挤虹膜根部引起继发性青光眼。病变自睫状体向玻璃体腔内生长，UBM扫描时因病变的隆起度过高而无法扫查到，结合彩色多普勒超声可观察病变的全貌。病变内回声不均匀，呈中低信号，边界清晰，CDFI其内可探及血流信号，眼球摘除术后证实为脉络膜黑色素瘤。
仅仅凭借超声的形态及回声，并不能肯定的下结论，例如这是女性，39岁的患者，以“左眼视力下降10天就诊”，鼻侧见1cm大小直径的肿块，超声检查发现睫状体实性病变，内回声欠均匀，呈中低回声，边界清晰，CDFI其内可探及血流信号。临床诊断为：左眼睫状体黑色素瘤？最终做了睫状体肿物切除送病理活检，提示为无色素性睫状体色素上皮腺瘤。
在脉络膜的占位中，脉络膜血管的超声显示内回声是最强的，也是最均匀的，病变形态规则，结合临床表现容易诊断。超声检查可以定量测量病变的大小，观察治疗前后的变化。需要注意的是弥漫性脉络膜血管瘤，由于病变范围广，隆起度低，缺乏经验时，容易漏诊。对于有眼面部血管瘤、眼底检查血管迂曲、青光眼眼压不易控制的情况下，需要仔细检查眼底，不要遗漏弥漫性的脉络膜血管瘤。
在肿瘤的诊断中，往往需要比较多的证据去证明这个病变的性质。医院进修期间，观察到的典型肿瘤的超声造影的，将造影剂(六氟化硫微泡)沿肘静脉注射人体内，连续记录造影剂在病变内自充盈到消退的过程，应用时间一强度分析分别对脉络膜血管瘤及正常眼眶组织的显影上升时间、达峰时间、峰值强度及平均渡越时间进行测量和定量比较。这个造影剂是通过呼吸进行代谢的，对人体的伤害不会太大。
脉络膜血管瘤患者注射造影剂后随时间的推移，病灶完全显影，并呈高信号影像，显影的消退时间迟于正常眶内组织。
肿瘤早期或体积较小的脉络膜黑色素瘤呈局限扁平或半球形生长，因为肿瘤表面的Bruch膜结构完整阻止肿瘤向视网膜下生长。当瘤体逐渐增大，突破了Bruch膜，生长速度明显加快，呈现蕈状或球形生长。弥漫性扁平生长或多灶性病变比较少见。超声上内回声不均匀，以中低回声为主，边界光滑。多继发视网膜的脱离。彩色多普勒血流显像是检测血细胞动态信息的一种显像方式，可表现血管的分布状况。脉络膜黑色素瘤是多血管组织，这种血液循环丰富的血流信号可被彩色多普勒血流显像揭示，血流信号形状多呈树枝状或点状。
黑色素瘤声衰减较显著，在较大的肿瘤，由于肿瘤边缘血管呈窦样扩张，故前缘回声较强，向后逐渐减弱，甚至出现无回声区，即所谓“挖空”现象，当肿瘤所在部位的脉络膜被瘤细胞浸润，形成局部脉络膜无回声区，即脉络膜凹陷征，约65%的患者可发现此征。
络膜黑色素瘤的超声造影特点：病变完全被造影剂填充，自外周向中心的向心性填充，部分病例在病变内可见造影剂充盈缺损区；病变内的造影剂充盈时间晚于正常对照组织(眼球壁及眶内组织)，但消退时间早于正常对照组织，即慢进快出。
这是个老年患者在眼球内可探及高度隆起病变，内回声不均匀，呈中等回声，局部呈现低回声，CDFI病变内部未及明显的血流信号。
这是超声造影的动图，我们发现当造影充盈时，眶内组织已经有造影剂了，但是病变内部并未见造影充盈，这是一个非肿瘤病变。
在区分肿瘤和非肿瘤时，我们经常需要结合患者的既往病史来判断，这是一名56岁的女性患者，有外伤的病史，眼底超声发现玻璃体混浊、后脱离、视网膜脱离、脉络膜脱离，并且在颞侧周边部探及半球形隆起病变，内回声欠均匀，呈中低回声。最终这个患者手术证实是脉络膜下积血。
这个患者造影后发现视盘渗漏显著，后极部可以看到脉络膜皱褶，并没有发现明显的肿物。最终诊断巩膜炎，激素治疗后，逐次复查超声，可见病变明显好转。
脉络膜的转移癌的形态往往比较不规则，这是一个老年男性患者，球内探及形态不规则病变，内回声不均匀，呈中低回声，边界欠清，CDFI病变内可探及血流信号，眶内见回声不均匀的病灶。追问病史，患者是鼻咽癌化疗后出现转移病变。
另外眼部有一些特殊类型的肿瘤需要引起我们注意，比如这是一位老年女性，以左眼视物不清10余天，于年11月17日就诊于我院，余全身均未发现异常病变。超声检查在视盘颞上方可探及浅隆起病变，OCT检查病变发生于视网膜下，后方遮挡。欧宝及造影均发现视盘颞上方隆起病变。对于这是炎性病变还是肿瘤病变存在困惑。
因病因不明，进行了炎症状态分析检查、各项病毒感染的排查，眼部及全身的CT及MRI检查，抽取房水送检。检查结果未回报期间未给予用药，半个月后检查彩超发现病变明显扩大，呈现宽基底，表层呈现破浪状，内呈中低回声，边界尚清，CDFI病变内可探及血流信号，玻璃体混浊加重。超声的结果显示更加像是转移性肿瘤，但是患者的全身MRI提示除眼部外未及明显异常病灶。这时候房水检查的结果提示眼内淋巴瘤可能大。该患者去上海进行了玻璃体切割术后证实为原发性玻璃体视网膜淋巴瘤。
这样的病例比较少见，但是仍需要引起大家的注意，这是另外一例眼内淋巴瘤的患者，以双眼葡萄膜炎就诊，抽取的房水结果提示眼内淋巴瘤可能大，半个月后复查，病灶明显扩大，病变内可探及血流信号。
脉络膜骨瘤较少见，眼球后壁呈局限的高回声，病变隆起度低，一般不超过3mm，病变与周围组织界限清晰，病变后方为声衰减。需要与眼球壁钙化鉴别，眼球壁钙化一般会同时有眼内伴随病变，如玻璃体积血、视网膜脱离等。
这是一个52岁的男性患者，右眼前黑影遮挡、视物不清5天就诊，超声上发现右眼视网膜呈类V形脱离，颞侧周边部网膜上可见类椭圆形实性强回声，眼底图及欧宝造影发现颞侧周边部视网膜血管瘤。需要与视网膜囊肿进行鉴别，视网膜囊肿是网膜上可探及囊样暗区。
视网膜母细胞瘤为婴幼儿眼内的恶性肿瘤，直接威胁患者的生命，因此准确的诊断并及时治疗显得非常重要。大部分患者以“白瞳”就诊，超声检查RB的形态可以比较多样，可以是肿块型、不规则型或是弥漫浸润型实性病变，内回声不均匀，有70%-80%的病变内可探及不规则形斑块强回声，其后方可伴有声影。CDFI病变内可探及探及血流信号，呈树枝状广泛分布在病变内。可以探及脱离的视网膜或是玻璃体内的积血。
检查时需要注意的事项如下：
这是一女性3岁患儿，右眼瞳孔区发白就诊，超声检查时发现球内不规则病变，局部球壁回声略增厚，其内回声不均匀，并可探及点状强回声，可及带状回声隆起，与视盘及周边球壁回声相连，超声表现不典型，最后临床证实为视网膜母细胞瘤。
眼内肿瘤病变种类多样，表现多样，这里只是交流了小部分病例，经验不足，存在不妥处请多多包涵。谢谢各位专家、同仁的指导。
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