眼眶内活体曼氏迭宫裂头蚴一例

作者：李化王毅张唯伟

来源：中华眼科杂志,,51(08):-.

患儿男性，10岁。因右眼球突出伴眼睑红肿间断发作1年，医院眼科就诊。患儿1年前无明显诱因出现右眼突出，伴上眼睑发红并肿胀，无眼痛、视力下降等不适。患儿全身无不适，无异常哭闹，眼部症状逐渐加重。医院曾静脉给予全身静脉滴注头孢唑啉钠治疗，眼球突出和眼睑红肿明显好转，停药后反复发作。既往身体健康。否认生食肉类、青蛙及蛇类，否认寄生虫接触病史，家中未圈养鸡、狗等动物。入院后身体检查：双眼视力1.0，眼球轴位前突，右眼球突出为12mm，左眼球突出为10mm。上、下眼睑轻度红肿，眼球各方向运动无明显受限，眼睑启闭自如，结膜轻度充血，余检查未见明显异常。眼眶CT检查提示右眼眶内占位，位于外直肌外侧及肌锥外下方，外直肌轻度增粗，向上方轻度移位，病变边界欠清，形态不规则(图1)。眼眶MRI检查显示病变不均匀增强，病变与外直肌关系密切(图2)。血象检查：白细胞、红细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞均正常。便常规检查正常。术前诊断：右眶占位性病变，考虑炎性病变可能大。于全身麻醉下行右外侧开眶肿物探查术，术中于外直肌外侧探及质韧包块，与外直肌可分离，表面包裹变性脂肪，与周围正常脂肪界限欠清，分离并切开包块，于包块内取出活体寄生虫一条，白色，线状，约30.0mm×0.6mm，置于生理盐水中寄生虫蠕动明显，可明显区分头部和尾部。包裹寄生虫的脂肪组织送病理检查。病理报告：(右眼眶)纤维脂肪组织内急慢性炎细胞浸润，较多嗜酸性粒细胞浸润，局灶见嗜酸性脓肿形成伴肉芽组织增生，符合寄生虫感染(图3)。寄生虫经鉴定为曼氏迭宫绦虫裂头蚴(图4)。最终诊断：右眼眶寄生虫病。术后常规给予抗炎止血治疗，未进行全身抗虫治疗。1个月后复查：视力同术前，无眼球突出或眼睑红肿，眼睑启闭自如，眼球各方向运动无受限。全身检查未见明显异常。患儿复查便常规未见异常，血象正常。

绦虫或称带虫，属于扁形动物门的绦虫纲。寄生于人体的绦虫有30余种，分属于绦虫亚纲的圆叶目和假叶目，绦虫成虫大多寄生在脊椎动物的消化道中，生活史多为复杂型，需要1~2个中间宿主。曼氏迭宫绦虫隶属绦虫纲、假叶目、裂头科、迭宫属。该属已发现10余种，我国有4种，以曼氏迭宫绦虫最重要[。曼氏迭宫绦虫生活史需3个宿主。终宿主主要为猫或狗，此外还有虎、豹、狐等食肉动物。第一中间宿主为剑水蚤，第二中间宿主主要是蛙、蛇、鸟类和猪等。多种脊椎动物可成为其转续宿主。曼氏迭宫绦虫的成虫寄生在终宿主的小肠内，产生的卵随宿主粪便排出体外，在水中2~5周即孵出钩球蚴。钩球蚴被剑水蚤吞食后发育成原尾蚴，带有原尾蚴的剑水蚤被蝌蚪吞食。随着蝌蚪发育成蛙，原尾蚴也发育为裂头蚴，裂头蚴常迁移到蛙的肌肉、腹腔、皮下或其他组织内。当受到感染的蛙被蛇、鸟类等非正常宿主吞食后，裂头蚴不能在其肠道中发育为成虫，而是穿出肠壁，移居到腹腔、肌肉等处继续生存，蛇、鸟等即成为转续宿主。猫、犬等终宿主吞食了染有裂头蚴的第二中间宿主或转续宿主后裂头蚴在其肠道内发育为成虫。人体感染的途径有两种，即裂头蚴或原尾蚴经皮肤或黏膜侵入，或误食裂头蚴或原尾蚴，具体方式可归纳为以下3种：(1)局部生贴蛙肉为主要感染方式，占患者半数以上。在我国某些地区，民间传说蛙有清凉解毒作用，因此常用生蛙肉敷贴伤口，包括眼、口、外阴等部位，若蛙肉中有裂头蚴即可经伤口或正常皮肤、黏膜侵入人体。(2)生食或半生食蛙、蛇或鸡、猪肉、马肉。民间有吞食活蛙治疗疖疮和疼痛的陋习，或喜食未煮熟的肉类，吞食到的裂头蚴即穿过肠壁入腹腔，然后移行到其他部位。(3)误食感染的剑水蚤。饮用生水或游泳时误吞湖、塘水，使受感染的剑水蚤进入人体。该患儿否认接触蛙、蛇以及生食肉类病史，详细询问下得知患儿父母长年于外地打工，属于典型留守儿童，故极有可能在玩耍时接触蛙类或食用蛙肉。

曼氏迭宫绦虫成虫偶可寄生于人体，对人的致病力不大，一般无明显症状。但裂头蚴寄生人体可引起曼氏裂头蚴病，危害甚过成虫。其危害程度因裂头蚴移行和寄居部位不同而异。曼氏裂头蚴好寄生于人体眼部、四肢、躯体皮下、口腔颌面部和内脏，其中眼部为最常见部位，猪囊尾蚴病感染眼部占该病发生率的13%~46%，多因蛙肉敷贴眼部所致。虫体常侵害单侧眼睑、眼眶或眼球。眼球内的虫体刺激以及诱发的免疫反应，可致角膜溃疡、穿孔、虹膜睫状体炎、玻璃体混浊，甚至并发白内障、继发性青光眼而失明。若虫体侵犯眼睑和眼眶，可致眼球突出和运动障碍，眼睑红肿和下垂，结膜充血。同时伴有畏光、流泪、疼痛、奇痒或有爬动感。随着病程的进展，在眼睑和结膜下可出现移动性、硬度不等的肿块或条索状物，破溃后虫体自动逸出而痊愈[3]。眼裂头蚴病常被误诊成麦粒肿、急性葡萄膜炎、眼眶蜂窝组织炎或肿瘤等，临床确诊困难，需依靠手术和病理学检查。治疗主要靠手术摘除，术中注意务必将虫体尤其是头部取出方能根治。

该患儿否认接触蛙、蛇以及生食肉类病史，首发症状为眼球突出，眼睑红肿，抗生素治疗有效但反复发作。CT和MRI提示病变与外直肌比邻，边界不清，形状不规则，无典型影像学表现，难以于其他炎性病变区分。由于儿童时期发生眼眶炎性假瘤十分罕见，且本例经保守治疗不能治愈，故应积极行眼眶探查术。术中证实为眼眶内寄生虫，国内外文献显示眼眶寄生虫病多为猪囊尾蚴病，本例曼氏迭宫绦虫裂头蚴十分罕见，且取出的虫体完整且存活，具有较高的科研及教学价值，丰富了眼眶寄生虫病的鉴别诊断，尤其在我国南方一些卫生条件较差的地域，更应引起眼科医生的重视。

该病例还提醒我们：对于那些不具有典型临床和影像学表现，易与炎症或炎性假瘤混淆的患者，如病程迁延不愈，在征得患者充分理解的基础上，应积极手术探查，明确病理诊断，为正确治疗提供可靠依据。如一味按照炎症或炎性假瘤治疗，易延误病情，造成误诊漏诊。为避免眼眶手术并发症，术者应具备良好的眼眶外科技术，术前详细询问病史并完善影像学检查，术中注意保护眼外肌、视神经等重要结构。

人曼氏裂头蚴病的治疗主要依靠手术摘除完整的虫体，并切断感染途径，抗寄生虫药物治疗无明显疗效。本例全身检查未见明显异常，随访期间无病情反复，更全面地评价治疗效果仍需较多例数和长期随访。

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