回顾病例讨论癌症病人颈枕部剧烈疼痛

病史汇报

?患者，男，66岁，主诉：左后枕部及左颈部疼痛5个月。

?5个月前因颈部扭转过多出现左后枕部及颈部疼痛，呈持续性刀割样、胀裂样疼痛，伴颈部酸胀无力，偶有全头部放射，按压颈2～3小关节处可缓解，VAS评分10分，服用氨酚羟考酮（泰勒宁）5mgqd后可缓解80%，一个月前因疼痛症状加重，需增加氨酚羟考酮（泰勒宁）5mgtid，曾行中医按摩、颈椎旁神经阻滞，症状可缓解。现因疼痛无法缓解，为求进一步诊疗，今日到特需门诊倪家骧教授处就诊，门诊以“癌痛综合征，颈椎间盘源性神经痛”收入院。发病以来体重无明显变化，饮食较差，睡眠差，小便正常，大便干燥。

既往史

?-12-22医院行“胸腔镜下右肺下叶楔形切除术”，病理结果：右肺复合型小细胞肺癌（小细胞癌+大细胞癌）。术后出现胸骨及右胸部疼痛，VAS评分最高达10分，自服中药治疗，现基本缓解。曾行3次化疗。否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认输血史。否认食物药物过敏史

体格检查

?T：36.2摄氏度，P：70次/分，R:20次/分，BP：/70mmHg?专科检查：左侧C2-7椎旁压痛（+），左侧C2-3小关节为著，双侧臂丛牵拉试验（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左侧第四胸肋关节压痛（+）。

辅助检查

?-05-15医院核医学诊断报告书：全身骨显像：枕骨、胸骨、第2、5腰椎不除外骨质病变。?-01-05医院颈椎MRI平扫：1、颈椎退行性变；2、颈3-6椎体内异常信号；颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘膨突，椎管狭窄；3、颈5-6水平脊髓内异常信号，中央管局限扩张？4、颈6-7、胸4-5间盘水平黄韧带增厚。?-01-05医院胸部正侧位：右肺陈旧性病变；右肺门影增厚

中国麻醉～疼痛病例讨论群吴鹏20:03

从体格检查和影像检查确实存在颈椎源性问题，怎么才能排除转移瘤因素

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:05

术后出现胸骨及右胸部疼痛请问一下右胸部疼痛的具体位置，与切口关系

葛鹏飞20:09魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?与切口关系不明显

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:11

这个病人的颈椎病变发生在肺癌术后还是术前，能判断出来么？

徐州仁慈疼痛__中国麻醉平台20:11

疼痛十要素，可以都用上，考虑下

葛鹏飞20:11魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?术后出现的

葛鹏飞20:14

自述练了三次之后出现的颈枕部疼痛

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:15

-05-15医院核医学诊断报告书：全身骨显像：枕骨、胸骨、第2、5腰椎不除外骨质病变。给出骨转移的意见了么？

water20:15魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?影像学家的报告似是而非～[微笑]

葛鹏飞20:16魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?无骨转移意见

hhh20:18

影像学不支持骨转移，支持颈椎源性头痛。

医院20:20

且癌痛多是慢性疼痛，有慢性疼痛病史，可急性发作，

葛鹏飞20:20hhh?对，病史和影像学资料考虑颈源性的

hhh20:22

可行左C2，3颈椎小关节诊断性治疗，进一步明确诊断。

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:24

对于癌痛，应该首先对肿瘤进展阶段有明确的判断，或对术后恢复相关影响做排除，否则影响因素多，无从下手

葛鹏飞20:27

-01-07日在CT下行C4-5椎间盘等离子射频术

葛鹏飞20:27

术中症状复制区域在左侧乳突区，枕骨粗隆左侧症状复制不明显。术后第一天患者诉全头部持续性胀痛，无恶心、呕吐等症状，原疼痛疼痛不显，VAS评分4-5分。

葛鹏飞20:27

术后第二天患者诉疼痛区域明显缩小，现仅存枕大神经分布区域频发的电钻钻样疼痛，持续时间20-30分钟，偶有左眶区放射，服药后疼痛可缓解，左C2-3小关节处按压痛较术前缓解50%，其他区域疼痛完全缓解。现泰勒宁5mgtid。?术后第三天患者诉左枕大神经分布区域持续性钻痛、胀裂样跳痛，并伴有左眶区放射，VAS评分8-9分，服用泰勒宁，下床缓行后疼痛略减，VAS6分

医院20:27

其实有个疑问。颈椎MRI无脂肪抑制像，T1T2像上显示C3/4，C5/6均为高信号，似乎是椎体脂肪沉积，但有一种情况也会出现上述情况，椎体溶骨性转移，只有在脂肪抑制像上才能分辨出到底是脂肪还是溶骨性转移

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:32

术后第三天患者诉左枕大神经分布区域持续性钻痛、胀裂样跳痛，并伴有左眶区放射，VAS评分8-9分，服用泰勒宁，下床缓行后疼痛略减，VAS6分这个时候如果做枕大阻滞是否效果能更好

葛鹏飞20:33魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?今日行C2椎旁神经阻滞效果不理想

葛鹏飞20:37魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?枕骨转移未排除，未做枕大神经

Sparks20:38

好奇术后第三天患者枕大神经痛的原因是什么，手术刺激？原发病灶为解除？还是因为卧床太久呢

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:38

这个问题好，开始看到这个颈椎片子，我以为也是卧床病人[微笑]

医院20:39葛鹏飞?单从椎体信号的分布来说，脂肪沉积或终板变性多从终板向椎体中央扩散，比较均匀；而转移是一种弥漫性的，不规则的。

葛鹏飞20:42Sparks?术后卧床久引起的，嘱患者右侧卧后疼痛缓解

A鹰狼??之道20:43

从症状和体征诱因来看，不排除颈源性的

魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:44

固定的被动体位可能暂时缓解疼痛，但是，可能加重颈椎的不稳定性，造成更严重的疼痛，这个方面是否可以考虑在内，请疼痛科专家解答

李向飞焦作疼痛20:46葛鹏飞?，术后患者可能存在轴性的颈源性疼痛和综合性的肌原型的压迫。没有做枕后八块肌肉的脉冲试一下吗。[微笑]

李向飞焦作疼痛20:51

患者实验室入院后实验室检查，血沉，反应蛋白，肿瘤标志物有无异常，如果无异常，影像学又不支持的话，还是考虑颈源性头疼，椎管外软组织和关节突位移可能较大，

李向飞焦作疼痛20:57

颈2阻滞主要针对枕大神经，没有解除枕后大直肌，小直肌，上斜肌，下斜肌的软组织痉挛状态，加上术后卧床颈部关节突关节的位移，所以会出现术后效果不稳定，综合因素决定疗效。

海山医院21:08

今天这个病例讨论的主要问题是———癌症病人的癌性疼痛，非癌性疼痛？混合性？

蒋敏21:44

先要明确有颈椎无转移性肿瘤，才能明确有无癌痛

蒋敏21:44

行颈椎脂肪抑制序列检查明确有无椎体肿瘤

ch22:03

另外一种情况能否解释：蛛网膜炎？

Sparks22:07

总结时间到，感谢武老师带病参与病例讨论，从该病例中相信大家都能够收获很多知识，今天讨论的主题是“癌症病人的癌性疼痛，非癌性疼痛？混合性？”，我先抛砖引玉，请大家积极补充

Sparks22:07

1.首先明确癌症患者的疼痛可能包含如下三种：1）肿瘤本身引起的疼痛；2）癌症治疗导致的疼痛；3）完全与癌症无关的疼痛。不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状。2.癌性疼痛的特点通常为慢性持续性疼痛，表现为静息痛、夜间痛，可有爆发痛。3.癌痛患者应首先借助影像学手段检查其疼痛部位，或神经支配区域内有无转移病灶，一来为明确诊断提供依据，二来保证针对患处实施有创治疗时的安全性。

郭亮22:18

[强][强][强]

Sparks22:22

5、6、诊断不能一源论，应多方面考虑。癌痛患者的疼痛可能为混合性，即既有癌痛成分，又有非癌痛成分，尤其头颈部这种解剖结构复杂的区域。肺癌和乳腺癌患者，肿瘤发生脑转移后其头痛发生率约50%，一旦转移到脑膜，肿瘤将通过以下刺激产生疼痛：1）阻塞性脑积水；2）侵犯脑神经根，导致髓鞘和轴索变性；3）大脑/脊髓神经元的灶性浸润或局部缺血；4）反应性脑膜炎，伴有神经敏感性的肿瘤代谢产物释放。

Sparks22:22

4.就本病例建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点，而且从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

葛鹏飞22:54

1.首先明确癌症患者的疼痛可能包含如下三种：1）肿瘤本身引起的疼痛；2）癌症治疗导致的疼痛；3）完全与癌症无关的疼痛。不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状。2.癌性疼痛的特点通常为慢性持续性疼痛，表现为静息痛、夜间痛，可有爆发痛。3.癌痛患者应首先借助影像学手段检查其疼痛部位，或神经支配区域内有无转移病灶，一来为明确诊断提供依据，二来保证针对患处实施有创治疗时的安全性。

葛鹏飞22:54

4.就本病例建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点，而且从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

葛鹏飞22:54

5、诊断不能一源论，应多方面考虑

葛鹏飞22:54

就本病来说，颈源性问题基本可以确定，但是肿瘤转移也不能完全排除

葛鹏飞22:54

6癌痛患者的疼痛可能为混合性，即既有癌痛成分，又有非癌痛成分，尤其头颈部这种解剖结构复杂的区域。肺癌和乳腺癌患者，肿瘤发生脑转移后其头痛发生率约50%，一旦转移到脑膜，肿瘤将通过以下刺激产生疼痛：1）阻塞性脑积水；2）侵犯脑神经根，导致髓鞘和轴索变性；3）大脑/脊髓神经元的灶性浸润或局部缺血；4）反应性脑膜炎，伴有神经敏感性的肿瘤代谢产物释放。

中国超声引导疼痛治疗学术论坛

吴鹏20:01

从体格检查和影像检查确实存在颈椎源性问题，怎么才能排除转移瘤因素

葛鹏飞20:02

患者-9医院做的颅脑核磁，只提示无颅内转移

李丽20:08

有无夜间痛

葛鹏飞20:09李丽(太原中铁17局医院)?持续性疼痛，无明显昼夜交替

医院20:10

癌痛多是慢性疼痛，有慢性疼痛病史，可急性发作，

覃海滨20:11医院?在疼痛性质上应该还是有明显区别

医院20:11

颈源性可能较大，但必须排除肿瘤转移后炎症刺激痛

医院20:12

颈源性和癌性都可引起病理性神经痛

李丽20:13

没办法鉴别，先做个椎旁，看看效果

葛鹏飞20:19

入院后曾行C4-5间盘等离子射频

吴鹏20:20

1，病史5个月，2，诱因颈部扭转过多，3，左后枕部及颈部疼痛，呈持续性刀割样、胀裂样疼痛，伴颈部酸胀无力，偶有全头部放射，4，按压颈2～3小关节处可缓解，5，颈椎旁神经阻滞，症状可缓解。6，影像学支持。我觉得还是颈源性的问题

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:20

建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:23

从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

Sparks20:24

仔细把片子看了一遍，认为可以排除局部肿瘤因素导致的头痛

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:24

颈椎侧位片上显示在环枢椎半脱位，建议进一步检查明确诊断

葛鹏飞20:25

-01-07日在CT下行C4-5椎间盘等离子射频术

葛鹏飞20:25

术中症状复制区域在左侧乳突区，枕骨粗隆左侧症状复制不明显。术后第一天患者诉全头部持续性胀痛，无恶心、呕吐等症状，原疼痛疼痛不显，VAS评分4-5分。

葛鹏飞20:26

术后第二天患者诉疼痛区域明显缩小，现仅存枕大神经分布区域频发的电钻钻样疼痛，持续时间20-30分钟，偶有左眶区放射，服药后疼痛可缓解，左C2-3小关节处按压痛较术前缓解50%，其他区域疼痛完全缓解。现泰勒宁5mgtid。?术后第三天患者诉左枕大神经分布区域持续性钻痛、胀裂样跳痛，并伴有左眶区放射，VAS评分8-9分，服用泰勒宁，下床缓行后疼痛略减，VAS6分

医院20:27

其实有个疑问。颈椎MRI无脂肪抑制像，T1T2像上显示C3/4，C5/6均为高信号，似乎是椎体脂肪沉积，但有一种情况也会出现上述情况，椎体溶骨性转移，只有在脂肪抑制像上才能分辨出到底是脂肪还是溶骨性转移

蒋敏20:30

除了左眶区疼痛，还有别的伴随症状？

葛鹏飞桂医二附院?

医院20:30

这是在影像上的不足，虽然心里更倾向颈源性头痛，但心里直打鼓！

葛鹏飞20:30蒋敏?无其他伴随症状了

葛鹏飞20:31

而且现在C2-3小关节压痛也消失了

蒋敏20:33

治疗上，如果没排除医院性扩散

温媛媛（医院）?

医院20:33温媛媛（医院）?如果在胸腰椎可行转移椎体椎体成型

李丽20:39

分析完颈部，治疗也做了，剩下的肿瘤，确定没有转移吗？

葛鹏飞20:40

术前VAS评分6分，刚做完可以减到两分，现在刚看过病人，疼痛已经为4-5分了

李丽20:40

如果是颈源性的会有效果

葛鹏飞20:41

但是范围有所缩小，现在顶枕结合部疼痛

蒋敏20:44

根据患者病史，需再查一个颈椎张口位排查一下有无半脱位，并行抑脂像排除椎体骨转移

医院20:48山东郓城李猛?CT结合MRI就更准确了，溶骨性在CT上为虫噬样变，成骨性为密度增高钙沉积多

蒋敏20:49

行完C2后，病人疼痛范围有变化吗？

葛鹏飞20:49蒋敏?现在疼痛范围减小

葛鹏飞20:49

主要在顶枕结合部

李丽20:50

疼痛性质呢？有所改善吗？

葛鹏飞20:51李丽(太原中铁17局医院)?疼痛性质和程度没有明显变化

李向飞焦作疼痛20:52

症状如果没有明显缓解，考虑椎管外肌源性因素引起的紧张性头痛，行颈椎关节错位手法复位试一下。

李向飞焦作疼痛20:59

化验指标可以参考一下，影像检查患者经济条件不一定能接受吧。何况已经做过一下，实验性治疗要沟通好。

刘国凯21:03

肺癌术后，MRI颅内无转移，现有MRI也未显示颅骨头皮转移，不首先考虑头皮颅骨转移，试试枕大阻滞，现疼痛就是此神经支配，若无效，也可排除枕大问题，再寻找“深部”疼痛的原因

李向飞焦作疼痛21:05

医院时候，我管床的一个患者，疼痛性质就有点类似，深部的脑部钻痛，颈部疼痛加重，保守治疗有效，但是不稳定，最后确诊为脑部转移，高度可疑啊，不得不防，鹏飞

刘国凯21:06

头颅X光及MRI都没显示颅内颅骨转移，不首先考虑，若不放心再做ECT或CT

刘国凯21:11葛鹏飞桂医二附院?那就要进一步确定所谓的不除外骨质病变是肿瘤问题还是其他问题

葛鹏飞21:12刘国凯-医院麻醉疼痛?对，现在我们正在做这方面检查

李向飞焦作疼痛21:13

我的个人体会，如果颈源性疼痛，不论椎管内外病变，盘原型，肌源性，神经源性，关节错位，等引起的疼痛因素，做针对性治疗后，不论针灸，针刀，手法，阻滞后症状会有一定缓解，但是癌性疼痛剧烈，以上保守治疗基本无效，就是暂时有效，很快会症状反跳。

刘国凯21:16

如果MRI显示无头皮肿物，可以试试枕大阻滞

刘国凯21:18李向飞焦作疼痛?你考虑的有一定道理，但也可能有其他情况，做诊断不要先入为主，若这样考虑就要找证据，一步步

刘国凯21:20

做过化疗也要排除是不是化疗药物引起的疼痛？枕大神经问题？等等

李向飞焦作疼痛21:20刘国凯-医院麻醉疼痛?，刘老师指导的对，现在就是缺乏诊断依据，影像不支持，不能猜彻性诊断，

water21:21

我觉得今天我们大家比较纠结的问题是：1肿瘤是否有颅骨、颈椎的转移，2如果有转移，是否是引起现在患者颈枕部疼痛的主要原因～

water21:22

第一个问题的判断是否需要肿瘤科的会诊，决定下一步的进一步检查，比如说颅脑影像或全身骨扫描或PET-CT

李向飞焦作疼痛21:22

这个颈椎2阻滞效果不好，打枕大神经会有效吗，这个不太理解。

温媛媛（医院）?教授

Sparks21:23

如果外周处理毫无效果，虽然MRI没有证实有颅脑转移，但是要再进一步检查一下

上善若水21:24

1.癌痛有夜间静息痛2.做头颅核磁看鼻窦周围有无转移

医院21:25刘国凯-医院麻醉疼痛?放射科给的诊断都很模糊，说明椎体转移的可能是有的！

道法自然21:25窦智-医院疼痛科?枕骨大孔区受侵犯也会出现枕骨大孔综合征

刘国凯21:27李向飞焦作疼痛?记住枕大神经的标准治疗是激素+局麻；如果是枕大问题，打C2不一定有用。

刘国凯21:37

有时候诊断容易受误导，曾经的一个肺癌病人行胸腔镜手术切除手术，术后4个月胸部疼痛，无骨转移，一位疼痛大夫给她吃了加巴喷丁，没有效果。一般认为是肋间神经损伤引起。后来找我，我体检后又问了病史，打了一针就好了

刘国凯21:39李向飞焦作疼痛?因为可能考虑炎性刺激或压迫枕大，你单纯阻滞C2肯定是短时间有效

刘国凯21:41

后来体检及问病史，此患者10月份手术，春节拜佛磕头，肋软骨的问题，打了局麻+激素就好了。

李向飞焦作疼痛21:44

颈2无效，枕大不一定无效，枕大无效，颈2也不一定无效，这个不是根部和干部的区别，可以这样理解吗。刘老师。

刘国凯21:45葛鹏飞桂医二附院?所以是治疗性排除诊断，有时候是炎性刺激或炎性病变压迫，局部激素有些就缓解了

海山21:47李向飞焦作疼痛?颈2无效，枕大不一定无效，枕大无效，颈2也不一定无效，这个不是根部和干部的区别，可以这样理解吗。这段话，值得深入思考

Sparks22:06

总结时间到，感谢武老师带病参与病例讨论，从该病例中相信大家都能够收获很多知识，今天讨论的主题是“癌症病人的癌性疼痛，非癌性疼痛？混合性？”，我先抛砖引玉，请大家积极补充

Sparks22:06

1.首先明确癌症患者的疼痛可能包含如下三种：1）肿瘤本身引起的疼痛；2）癌症治疗导致的疼痛；3）完全与癌症无关的疼痛。不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状。2.癌性疼痛的特点通常为慢性持续性疼痛，表现为静息痛、夜间痛，可有爆发痛。3.癌痛患者应首先借助影像学手段检查其疼痛部位，或神经支配区域内有无转移病灶，一来为明确诊断提供依据，二来保证针对患处实施有创治疗时的安全性。

医院22:11

4.就本病例建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点，而且从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

葛鹏飞22:16

就本病来说，颈源性问题基本可以确定，但是肿瘤转移也不能完全排除

Sparks22:17

6癌痛患者的疼痛可能为混合性，即既有癌痛成分，又有非癌痛成分，尤其头颈部这种解剖结构复杂的区域。肺癌和乳腺癌患者，肿瘤发生脑转移后其头痛发生率约50%，一旦转移到脑膜，肿瘤将通过以下刺激产生疼痛：1）阻塞性脑积水；2）侵犯脑神经根，导致髓鞘和轴索变性；3）大脑/脊髓神经元的灶性浸润或局部缺血；4）反应性脑膜炎，伴有神经敏感性的肿瘤代谢产物释放。

Sparks22:20

针对此例无明确转移灶的患者，既然病史和影像学都支持颈椎源性疼痛，我想应该首先针对椎管内外的良性病变进行处理，如果常规手段都无法达到满意治疗效果，还是应该再进一步确认患者是否还伴有癌性疼痛

Sparks22:31

就这一问题，我刚才查了一下文献，枕大神经在经过头后大直肌时会与第三枕神经发生交联，可部分解释这一现象

医院22:58

1.首先明确癌症患者的疼痛可能包含如下三种：1）肿瘤本身引起的疼痛；2）癌症治疗导致的疼痛；3）完全与癌症无关的疼痛。不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状。2.癌性疼痛的特点通常为慢性持续性疼痛，表现为静息痛、夜间痛，可有爆发痛。3.癌痛患者应首先借助影像学手段检查其疼痛部位，或神经支配区域内有无转移病灶，一来为明确诊断提供依据，二来保证针对患处实施有创治疗时的安全性。4.就本病例建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点，而且从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题5、诊断不能一源论，应多方面考虑就本病来说，颈源性问题基本可以确定，但是肿瘤转移也不能完全排除6癌痛患者的疼痛可能为混合性，即既有癌痛成分，又有非癌痛成分，尤其头颈部这种解剖结构复杂的区域。肺癌和乳腺癌患者，肿瘤发生脑转移后其头痛发生率约50%，一旦转移到脑膜，肿瘤将通过以下刺激产生疼痛：1）阻塞性脑积水；2）侵犯脑神经根，导致髓鞘和轴索变性；3）大脑/脊髓神经元的灶性浸润或局部缺血；4）反应性脑膜炎，伴有神经敏感性的肿瘤代谢产物释放。

（整理：范后宝邹鲁）

北京治疗白癜风效果最好的医院
北京哪个医院治白癜风好

转载请注明：http://www.mqipk.com/yfzl/919.html