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右侧鼻腔肿物肝脏占位
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基本信息：患者张丽贞，女，61y，广东省佛山市顺德区人
主诉：反复涕中带血20余天，加重1天
现病史：患者缘于20余天前受凉感冒后开始出现用力擤鼻时涕中带血，每次出血量不多，暗红色血凝块为主，偶为血丝，伴用力咳嗽时痰中带血丝，偶有头晕，无发热、头痛，无面部麻木感或蚁爬感，无牙痛，无咳嗽、咳痰，当时未予重视，未就诊；1天前自行抠鼻后再发鼻出血，出血量不多，约5ml，可自行停止，遂至我院急诊就诊，门诊拟诊断为“右侧鼻腔肿物”收入院进一步治疗。自发病以来，患者无张口受限，无复视等，睡眠可，饮食好，大小便正常，近期体重无明显下降。
既往史：
年因“右侧乳腺肿物”医院行“右侧乳腺肿物切除术”，自诉术后肿物性质为交界性肿瘤；术后病理提示：右侧乳腺叶状肿瘤；免疫组化：PR（+），ER（+），p53（少许），Ki-67（10%+），CerB2（+），
E-cadherin（+），CD34（-）；
既往“乙肝小三阳病史”数年，具体不详；
否认“高血压”、“糖尿病”病史，“结核”等病史；
否认药物食物过敏史；
个人史、婚育史、家族史均无特殊；
专科体查：神志清醒，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反射及辐辏反射正常。生理反射存在，病理反射未引出；右侧鼻翼稍肿大，表面皮肤无充血肿胀，无破溃，表面皮温无明显升高，双侧鼻腔粘膜充血肿胀，右侧鼻腔中鼻道可见水肿型肿物生长，肿物表面见多量血痂附着，触之易出血，肿瘤形态窥视不清，未见活动性出血及渗血，鼻中隔稍向左偏曲，左侧下鼻甲肥大，鼻腔中、下鼻道见少许水样分泌物附着，未见活动性出血及渗血，未见新生物生长，各鼻旁窦区无压痛，鼻咽部未见血性分泌物附着。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈部无肿物；双侧甲状腺叶无肿大；颈部淋巴结无肿大；
入院前辅助检查：
.02.27我院鼻窦三维扫描提示：考虑右侧上颌窦占位性病变。
.02.27我院血常规检查提示：白细胞8.97*10^9/l，红细胞2.52*10^12/l，淋巴细胞数：2.31/l。
新型冠状病毒肺炎核酸检测结果提示阴性。。
初步诊断：1、右侧鼻腔肿物待查：出血性息肉？血管瘤？
2、乳腺肿物切除术后
入院前辅助检查：
.02.27我院鼻窦三维扫描提示：考虑右侧上颌窦占位性病变。
.02.27我院血常规检查提示：白细胞8.97*10^9/l，红细胞2.52*10^12/l，淋巴细胞数：2.31/l。
新型冠状病毒肺炎核酸检测结果提示阴性。
初步诊断：1、右侧鼻腔肿物待查：出血性息肉？血管瘤？
2、乳腺肿物切除术后
入院后查：
鼻窦MRI平扫+增强(-03-03)：
1.双侧侧上颌窦、筛窦及右侧额窦慢性炎症；考虑右侧上颌窦出血性息肉形成可能性大，未除外肿瘤可能，请结合临床及其它检查；
2.双侧颈部少许稍增大淋巴结（双侧颈部少许稍增大淋巴结，较大一个大小约2.3cm×1.0cm）；
上腹部MRI直接增强(-03-06)：
1.肝右叶巨大占位，考虑胆管细胞癌并肝内转移可能，伴纵隔、内乳及肝门区多发淋巴结转移，请结合临床。（肝右叶团块状异常信号影，形态不规则，边缘模糊，信号不均匀，T1WI稍低信号，T2WI以高信号为主，DWI明显弥散受限，大小约11.4×7.8×8.8cm，增强扫描病灶边缘呈渐进性延迟强化，病灶周围见数个结节状异常信号影，T2WI高信号，T1WI稍低信号，较大直径约1.9cm×1.2cm，增强扫描结节边缘见延迟强化。纵隔、内乳及肝门区见数个肿大淋巴结影，较大者位于右侧内乳区，短径约1.4cm，增强呈轻度均匀强化）
2.右肾小囊肿。
3.双侧胸腔少量积液。
乳腺彩超：
符合乳腺增生症声像（双乳腺囊性增生，符合BI-RADS2类）。
腹部彩超：
1、肝右叶等回声团，建议进一步检查。
2、子宫内膜稍厚。
3、脾、胆、胰、双肾、膀胱未见明显异常。
鼻内镜检查：
右侧总鼻道见暗红色新生物堵塞，表面见凝血粘附。双侧鼻咽部未见异常
心电图示：
T波改变（V4）。U波明显，请注意电解质情况。
检验结果：
血常规、电解质、肝、肾功能、凝血功能、甲状腺功能五项、免疫三项、大小便常规未见异常。
肿瘤常规：糖类抗原-.47U/mL，鳞状上皮细胞癌抗原8.0μg/L，细胞角质蛋白19片段36.86μg/L，癌胚抗原32.51μg/L，糖类抗原-.93U/mL。
乙肝五项(CLIA)：乙肝病毒表面抗原.80ng/mL，乙肝病毒Ｅ抗体4.20PEIU/mL，乙肝病毒Ｃ抗体45.00PEIU/mL。
病理：
“右侧鼻腔新生物”粘膜慢性炎伴炎性息肉形成，表面上皮增生活跃，其内可见较多含铁血黄素沉积。
病理科：
鼻腔组织活检提示鼻腔送检组织可见较多含铁血黄素沉积，不排除黑色素瘤可能，黑色素瘤可有早期全身转移，不排除肝脏占位为转移所致，病理学角度考虑为鼻腔出血性息肉的可能性，建议再次行病理检查（可用已有标本或再次取标本），加行免疫组化进一步确诊；
影像科：
阅片见鼻腔肿物范围广泛，突入鼻腔，上颌窦等，以膨胀性生长为主，骨质为压迫性骨质吸收，非侵犯性；影像学角度亦不能完全排除黑色素瘤可能，建议再次活检；右肺上叶尖段磨玻璃样结节，暂可继续随访，但不排除后期转为恶性肿瘤可能；患者肝脏占位伴多发转移灶，影像学上倾向于胆管癌伴肝内多发转移，伴纵隔、内乳及肝门区多发淋巴结转移，必要时可行肝脏活检；
肝胆外科：
患者无黄疸，无腹痛等不适，乙肝（+），AFP（—），CA-、CA-50、鳞状上皮细胞癌抗原、细胞角质蛋白19片段、癌胚抗原32.51μg/L，MR见肝脏右叶巨大占位，伴肝内多发转移灶，考虑为原发于胆管细胞的癌症伴肝内转移，恶性程度高，建议行PET-CT检查，明确是否有纵膈转移或远处转移，若无纵膈转移或远处转移，不主张活检，可行右半肝切除术，目前估计可保留40%肝脏组织，可处理好鼻腔出血病变后，转普外科行手术治疗，该病恶性程度较高，手术、放疗、化疗均效果欠理想，需向患者及其家属详细说明。
胸外科：
鼻腔早期的恶性病变，远处转移可能性不大，考虑原发肝脏可能性大，患者左前上纵膈结节，为椭圆形边界清晰结节，暂不考虑肿大淋巴结，考虑胸腺良性病变可能性大，与目前肝脏病变无关；右肺上叶尖段磨玻璃样结节，暂可继续随访，但不排除后期转为恶性肿瘤可能。
肿瘤科：
患者小三阳病史多年，肝功能无异常，AFP（—），暂不考虑肝脏病灶，乙肝小三阳有关；目前患者肝脏占位，但肿瘤常规提示AFP不高，原发于肝细胞可能性不大，结合影像学特征，考虑为胆管细胞癌并肝内转移可能性大，若有纵膈及远处转移，不建议行手术，可行穿刺活检明确诊断后行化疗，但放化疗疗效不佳，可能需配合靶向+免疫治疗；若鼻腔肿物为黑色素瘤，则有早期远处转移可能，不排除肝脏病变为黑色素瘤转移，治疗上以靶向+免疫+血管内皮细胞生长抑制剂。故需进一步明确鼻腔鼻窦肿瘤病变
放疗科：
同意罗主任的看法，若为黑色素瘤，可行免疫治疗及靶向治疗；但从患者病史、症状、体查及辅助检查来看，考虑为胆管细胞癌并肝内转移可能性大，若有纵膈及远处转移，不建议行手术，可行穿刺活检明确诊断后行化疗，但放化疗疗效不佳，可能需配合靶向+免疫治疗+血管内皮细胞生长抑制剂。建议进一步完善全身PET-CT检查。
主持人小结意见：
目前诊断鼻腔鼻窦肿物性质尚未完全明确，须进一步复核病理结果，必要时手术切除鼻窦肿物，进一步完善全身PET-CT检查，以明确鼻窦、肝脏病变性质，如影像提示胆管癌伴肝内转移，无远处转移，则转肝胆外科行手术治疗。充分与患者及其家属沟通目前讨论方案；
后续病理：
“右侧鼻腔新生物”粘膜慢性炎伴炎性息肉形成，表面上皮增生活跃，其内可见较多含铁血黄素沉积。
“右侧鼻腔新生物”粘膜慢性炎，并水肿性炎性息肉形成，部分表面上皮异型增生，可见部分血管轴心乳头状结构和细胞疏松排列，异型细胞核仁明显，可见核分裂相。上皮内和上皮下见大量色素沉着。结合形态学及免疫组化，符合黏膜黑色素瘤（送检主要呈原味黑色素瘤改变）。
免疫组化：S-（+）、HMB-45（个别灶+）、Melan-A（个别灶+）、MITF（灶状+）、Ki-67（热点区10%+）、P53（-）、P16（+）。
刘雲liuyun
