民生福利来了，城镇医保职工市二医院三

重大好消息：从今年3月份开始，凡办理中卫市城镇职工医保的同志医院（医院）、医院门诊看病（检查、买药），费用保销40%；在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就医报销比例为60%；在社区卫生服务站报销比例为70%。结账刷卡时直接报销，每人每年累计最高报销元。

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附：

中卫市城镇职工基本医疗保险

普通门诊统筹工作实施方案

为完善城镇职工基本医疗保险制度，进一步提高参保人员普通门诊医疗保障水平，减轻参保人员普通门诊医疗负担费用，根据自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生与计划生育委员会《关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》（宁人社发〔〕号）和自治区社保局《关于印发城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹经办规程（试行）的通知》（宁社保发〔〕7号）精神，结合我市实际，现就我市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称职工门诊统筹）工作制定如下方案：

一、实施范围

职工门诊统筹适用于我市城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、基金筹集和管理

职工门诊统筹基金，从基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户基金中分别按自治区上上年度在岗职工平均工资的0.3%和0.3%按年度划转筹集。筹集的统筹基金纳入财政专户管理，专款专用。基金超支时与职工医保统筹基金调剂使用。基金管理实行市级统筹，待全区职工医保实行自治区级统筹时，纳入自治区统筹管理。年度职工门诊统筹基金筹集工作应与职工医保个人账户划拨工作同步进行。

三、支付范围

门诊统筹基金用于支付参保人员在县二级以下（含县二级）协议医疗机构门诊就诊时发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用、门诊规定病种手术的医疗费用（见附件）。

四、医疗待遇

职工门诊统筹年度最高支付限额每人每年元。一个自然年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费），在二级医疗机构就医报销比例为40%,在一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就医报销比例为60%，在社区卫生服务站报销比例为70%。

五、协议管理

参保职工（含退休人员）就医实行协议医疗机构管理。普通门诊统筹协议医疗机构由人力资源社会保障部门从辖区内具备医疗保险协议资格的县二级（见附件）、一级医疗机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、医院）确定。民营医疗机构暂不纳入门诊统筹服务。门诊手术协议医疗机构从辖区内具备医疗保险协议资格并具备附件规定门诊手术条件的二级医疗机构中确定。门诊统筹协议医疗机构应与医疗保险经办机构签订服务协议，并严格按照协议规定为参保人员提供医疗服务，协议期为一年，协议期满后，根据实际情况再行协商签订服务协议。

各医保经办机构应将确定的职工门诊统筹医疗机构名单向社会公布。经办机构应与签订服务协议的医疗机构建立沟通机制，掌握医疗服务情况，并开展城镇职工门诊统筹宣传、解释与培训工作。

六、就医管理

（一）参保职工应当持社会保障卡，可按照就近原则自行选择1家二级协议医疗机构和1家一级协议医疗机构（包括社区卫生服务站）作为签约服务医疗机构。签约服务期双方可自愿约定为半年或一年。协议医疗机构应当告知参保人员首次、重新签约的相关规定（要求、时间、办理程序等）。参保职工自愿与向社会公布的协议医疗机构签约的，协议医疗机构不得拒绝。

协议医疗机构与参保职工签约后，应于当日将信息上传至医保经办机构备案。参保职工自签约之日起，按照政策规定享受职工门诊统筹待遇。参保职工对选择的协议医疗机构服务不满意，需变更的，可在每年6月1日至30日或12月1日至31日，重新选择协议医疗机构登记签约，自当年6月30日零点或12月31日零点起原签约协议医疗机构服务自行终止。参保职工从当年7月1日或次年1月1日起，在新选定的协议医疗机构就医。在重新选择协议医疗机构规定期限内参保职工未重新签约的，经办业务信息系统中仍然维持原签约医疗机构。

协议医疗机构接诊签约参保职工，应认真核实身份，并按照协议规定为参保人员提供医疗服务。对因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后直接转入院的，同一协议医疗机构住院前的急诊费用可纳入住院费用报销，职工门诊统筹基金不另行支付。

（二）参保人员应持社会保障卡在协议医疗机构门诊就医，按规定应由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户基金或现金支付；应由统筹基金支付的医疗费用，由医保中心与协议医疗机构结算，按规定从统筹基金中划拨。参保人员在非选定的协议医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。但可以用个人账户资金支付符合政策规定的相关费用。

（三）自治区内异地长期居住人员实行区内异地就医即时结算，各县（区）可根据区内异地居住人员居住情况和就医习惯确定异地就医即时结算医疗机构。自治区外异地居住人员不享受门诊统筹待遇，个人账户基金不向门诊统筹基金划转。

（四）经办机构与协议医疗机构结算职工门诊统筹医疗费用前应按照基本医疗保险相关政策对医疗费用进行审核，符合医保政策范围内的医疗费用依据约定的结算时间进行结算。

八、医疗费用结算管理

（一）按规定应由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的费用，经办机构与协议医疗机构定期划拨。

（二）职工门诊统筹实行自然年度结算，基金最高支付剩余部分不结转下年使用。

（三）门诊统筹实行总额控制下的按人头付费结算方式。预算总额根据参保人员签约情况、协议医疗机构就诊情况，平均就诊人次等因素，考虑门诊医疗费用增长因素综合确定。

（四）门诊统筹基金总额按90%的比例，按季度拨付到协议医疗机构，剩余10%年终考核后拨付。每半年根据变更协议情况，对医疗机构统筹基金总额进行调控。年度内协议医疗机构门诊统筹资金超额5%以内的，由医疗保险经办机构和协议医疗机构分别承担50%，超额5%-10%的，由医疗经办机构承担30%，协议医疗机构承担70%，超额10%及以上的，由协议医疗机构全部承担。

九、不予支付的范围

（一）基本医疗保险支付范围以外的医疗费用；

（二）参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费；

（三）应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用；

（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用；

（五）参保人员未在规定的门诊统筹协议医疗机构发生的医疗费用；

（六）不符合基本医疗保险规定的其它费用。

十、工作要求

（一）开展城镇职工基本医疗保险基本医疗保险普通门诊统筹工作是国务院和自治区人民政府“十二五”医改期间确定的一项重要工作，各县人社、财政、卫计行政部门要通力合作，加强沟通，确保门诊统筹工作顺利实施。人社部门要按照本《方案》认真做好职工门诊统筹政策的安排、部署等工作，确保在3月1日起全面启动；财政部门要加强统筹基金管理，在社会保障基金财政专户中设立门诊统筹专户用于核算职工门诊统筹基金，及时划拨医疗费用；卫计部门要加强医疗机构的管理，规范医疗服务行为，因病施诊、合理检查、合理用药，控制医疗费用合理增长，严禁开大处方、开人情方和小病大治等过度医疗行为。

（二）各医保经办机构要主动做好职工门诊统筹工作的业务培训和宣传，指导协议医疗机构按期开展职工门诊统筹；做好服务协议的签订工作；加大对协议医疗机构的监管力度，重点查处一些违规行为，建立医疗费稽核机制和定期考核机制，确保医疗费的真实性、合法性；定期对职工门诊统筹工作的运行情况进行分析评价；按规定妥善管理参保人员待遇支付凭证等资料，分类整理、规范装订，确保各类业务档案有序完整。

（三）各协议医疗机构要做好职工门诊统筹政策的宣传工作，按照政策规定做好参保职工的签约服务工作；严格按照政策和协议规定为参保职工提供医疗服务。

全市首批协议医疗机构及纳入

普通门诊统筹手术病种和手术费包含项目

一、协议医疗机构

（一）市本级：医院、滨河社区卫生服务中心。

（三）中宁县：医院、医院。

（三）海原县：医院、医院。

（四）各乡镇卫生院、医院、社区卫生服务站。

二、门诊手术治疗病种范围

1．浅表肿物切除术；2．乳腺肿物切除术；3．翼状胬肉切除术（干细胞移植）；4．睑内翻矫正术；5．外耳道良性肿物切除术；6．诊断性刮宫术；7．官颈息肉切除术；8．包皮环切术；9．肾结石、输尿管结石体外冲击波碎石；10.妇科特殊治疗（激光法、微波法、电熨法）；11.直肠肛门特殊治疗（激光法、微波法、冷落法）；12.宫颈环切术。

三、手术费包含项目

门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的费用。

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