剖宫产子宫肌瘤的处理

妊娠合并子宫肌瘤非剖宫产指针，本文重点讨论梗阻产道的肌瘤及其他原因剖官产同时肌瘤的产科处理。

一、剖宫产遇到肌瘤是否做剔除？

1、现代观念：产后出血及产褥病率无明显上升，安全可行

2、同时剔除肌瘤的理由及优点

（1）足月妊娠时，肌瘤边界清晰容易分离

（2）子宫对催产素敏感，出血量增加不多

（3）妊娠子宫组织的修复能力强

（4）麻醉及操作技巧的娴熟，安全性保障提高

（5）避免产后肌瘤持续存在影响子宫缩复，肌瘤变性及二次手术

二、肌瘤剔除手术前管理

3、孕妇情况评估：

三、肌瘤特征与手术类型

1、可挖的肌瘤：估计肌瘤为良性

（1）单个肌瘤，即使瘤体大

（2）多发肌瘤，估计剔除后残留的子宫肌层足够缝合

2、可能子宫切除术的肌瘤，剔除后原有子宫组织支离破碎，难以控制出血：

（1）整个子宫布满肌瘤

（2）瘤体12cm的肌壁间肌瘤

（3）宫颈部位巨大肌瘤

（4）疑有肌瘤恶变者、恶性子宫肿瘤

四、手术技巧

l、困难性：手术可能在危急中进行：盆腔组织充血水肿，解剖关系难以辨认；巨大肌瘤对周围

脏器长期压迫引起粘连

2、肌瘤剔除关键动作

（1）子宫切口结合选择术前B超定位

（2）肌瘤大的梭形切开肌瘤包膜

（3）瘤腔大采用连续褥式或“u”型缝合法

（4）止血适当度：忌反复缝合创面一水肿、撕裂

3、切忌追求速度，致包膜肌纤维撕裂，创面积血

4、出血判断：是否有残留肌瘤？挖出肌瘤太多？

五、宫颈部较大肌瘤：显然会梗阻产道

l、子宫全切除术一一官颈部较大肌瘤、宫颈管完全拉平宫颈肌瘤

2、子宫次全切除术一宫颈管上端的宫颈肌瘤

3、巨大宫颈肌瘤会使子宫血管、输尿管走形发生改变，注意在子宫范围内剔除瘤体。

六、肌瘤剔除手术后管理

1、注意阴道出血量、腹腔内出血，子宫复旧情况，应用半衰期长的缩宫药

2、重新评估手术中及产后阴道出血量，注意血红蛋白下降情况

3、加强抗感染治疗

4、如子官切除，术后48-72H管理深静脉栓塞

作者：贺晶（浙江大学医院）

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