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子宫肌瘤手术方式的选择和变迁
子宫肌瘤是发病率最高的女性良性肿瘤，常见的症状有月经异常（如：月经量多、月经不规则、月经期延长），缺铁性贫血及压迫症状（盆腔坠胀感或盆腔疼、膀胱和直肠压迫症状），不孕不育等。
根据子宫肌瘤生长部位，其临床类型分为：宫颈肌瘤、宫体肌瘤（包括浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤）和特殊类型的肌瘤（如：阔韧带肌瘤）等。粘膜下肌瘤根据其凸向宫腔的程度又分为0型、I型和II型。子宫肌瘤的国际分型分0~7型。见图示。
子宫肌瘤的治疗须遵循个体化的原则，需要考虑的因素有：患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长的位置、年龄、是否保留生育能力或子宫、医疗机构和医生的技术水平、费用以及患者的心理因素和意愿等。
手术是治疗子宫肌瘤的重要手段，其适应症包括：1.有严重的贫血和压迫症状；2.子宫肌瘤生长过大，子宫超过如孕10周大小，有生育要求的肌壁间肌瘤直径超过4cm；3.有症状和生育要求的粘膜下肌瘤，尤其是已脱出至阴道者；4.肌瘤有蒂扭转、感染和变性；5.可能由于肌瘤导致的年轻不孕不育的患者；6.怀疑肌瘤的盆腔包块诊断不明确，或疑有恶变者。国际指南指出：没有症状的肌瘤可以不需要手术治疗，肌瘤生长速度快不是手术治疗的指征。
治疗子宫肌瘤常用的手术方式有：子宫肌瘤剔除术、子宫次全切手术和子宫全切手术，手术途径有：开腹、经阴道、宫腔镜和腹腔镜等。以往子宫肌瘤多通过开腹和阴式的手段来处理，近20多年来，随着内窥镜技术发展，越来越多的子宫肌瘤通过宫腔镜和腹腔镜的微创方式来解决。
究竟什么是微创呢？以往认为小切口和阴式手术就是微创，现在很多人认为宫腔镜和腹腔镜就是微创，其实，微创只是一种理念，并不是指某种具体的手术方式。对医生来讲，容易学习，便于掌握就是微创；对患者来说，最小的侵袭性和最佳的治疗效果就是微创；对手术本身来讲，最佳的手术方式和最好的器官保留效果就是微创。
子宫切除术
以往认为，子宫切除是不得已而为之的手术方式，是因为手术相对复杂，可能会影响盆底的功能和性功能等缘故。近年来，随着手术技术的改进和提高，以及研究报道的子宫肌瘤剔除术后的较高的复发率（文献报道：子宫肌瘤剔除术后的复发率为15%~25%，腹腔镜剔除术后5年累计复发率可高达55%）、以及子宫全切手术技术越来越成熟等缘故，对于有手术指征而无生育要求的患者，子宫切除术越来越成为子宫肌瘤患者的最佳选择。
子宫切除包括：子宫全切术和子宫次全切术。子宫全切手术比较彻底，但患者依从性相对较差，并发症较次全切手术相对较多。次全切手术相对简单，出血和并发症少，但保留的宫颈仍有发病的可能，需要定期的妇科检查和宫颈癌筛查。
子宫切除的手术途径包括：经开腹、经阴道、经腹腔镜。需要根据术者的经验和临床指南选择侵入性最小的、最可行的方式。通常，经阴道的方式被认为是最微创的途径，但由于阴道的视野暴露受限，比较适合于子宫肌瘤较小、同时合并有子宫脱垂、阴道壁膨出的患者。有盆腔黏连、附件病变和怀疑肌瘤恶变的患者不宜采用经阴道手术。腹腔镜手术微创，并发症少，但由于手术特殊的体位和气腹的影响，对于合并严重心血管疾病和呼吸系统疾病的老年患者，手术风险增加。开腹手术被认为是创伤最大的手术，适合于子宫体积过大（一般大于如妊娠14周子宫大小）的患者，术中腹壁切口尽可能选择最小以减少对患者的创伤。
子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤剔除术与子宫切除手术相比，术中出血相对较多和手术时间相对较长。但对于有生育要求和保留子宫要求的患者，子宫肌瘤剔除术是最佳的选择。其途径有：经开腹、经阴道、经宫腔镜、经腹腔镜。术前需要通过彩超、核磁等影像学手段了解肌瘤的位置、大小和数量以制定最佳的手术方式。
宫腔镜是处理粘膜下肌瘤的最佳手段，尤其对凸出于宫腔较明显的0型、1型肌瘤，肌瘤的直径一般不超过4~5cm。对于凸出宫腔程度小于50%的2型和直径大于3cm的粘膜下肌瘤，宫腔镜手术的风险相对增加，容易发生膨宫液吸收过度造成的水中毒和电损伤过度造成的宫腔黏连，必要时需要2次手术剔除。
腹腔镜手术剔除肌瘤对术者的经验和缝合技巧要求较高，适合于浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、阔韧带肌瘤。近年来对于直径大于3cm的2型粘膜下肌瘤，也有采取腹腔镜剔除的报道，尤其对有生育要求的患者可以更好得保护子宫内膜，术前需要行宫腔镜检查了解肌瘤凸出的程度和具体部位。关于腹腔镜剔除肌瘤的大小和个数，随着腹腔镜技术的改进而变化，需依靠术者的经验和手术技巧而定。由于剔除的瘤体需要用组织粉碎器旋切取出，术前需要充分的检查以排除恶性的风险，并告知患者有意外发现术后为恶性而导致肿瘤扩散而影响患者预后的风险。
开腹肌瘤剔除由于其对腹壁的损伤和腹腔的干扰，越来越被腹腔镜手段所代替，但对于特殊部位的好大的肌瘤，如子宫下段肌瘤，尤其是宫颈和宫体交界处的肌瘤，术中易出现汹涌的出血，应尽可能采取开腹的方式。肌瘤体积较大（大于10cm）或多发性肌瘤估计手术时间较长的患者，也推荐行开腹的方式，术中亦尽可能选择最小的切口以减轻对患者的创伤。
经阴道剔除子宫肌瘤的应用较少，一般适合子宫前壁和后壁近下段的浆膜下或肌壁间肌瘤、凸向阴道的宫颈肌瘤，及阴道宽松的患者。
当肌瘤为多发，既有凸出宫腔的，又有凸出于子宫外的，可以采取宫腔镜和腹腔镜联合的手段来处理，一次麻醉，一次手术。
关于经开腹和经腹腔镜剔除术后子宫破裂、肌瘤复发、术后妊娠率和妊娠结局的对比，报道不一。基于核磁研究剖宫产术后子宫肌层愈合情况的间接证据，子宫肌瘤剔除术后再次妊娠的最佳时间为6个月。一般建议宫腔镜肌瘤剔除术后避孕3~6个月，腹腔镜和开腹肌瘤剔除术后避孕6~12个月。
月经异常（如：月经量多、不规则、月经期盆腔坠胀感或盆腔痛，压迫症状
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