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22腹腔镜阴道根治性子宫切除术
考虑到根治性子宫切除术的所有组件都可以通过腹腔镜完成，并且根治性子宫切除术的所有组件都可以通过腹腔镜完成，但是腹腔镜-阴道手术至少可以结合阴道切口和阴道套囊的制作通过阴道路径并且至少通过腹腔镜方法切除淋巴结。其余的组件可以通过任一路径执行。这两个恒定步骤的顺序：即阴道套的形成和淋巴结清扫不是固定的，因为手术可以阴道开始并且可以通过腹腔镜或其他方式完成。总体而言，阴道路径不适用于II期或大体积肿瘤的治疗，这意味着本章的范围将描述适用于IA2和IB1期子宫颈癌手术治疗的技术选择。历史这个概念在20世纪80年代末由Dargent率先推出。遵循Mitra的原则，他是一位印度外科医生，他通过两个侧腹部切口进行开腹腹腔盆腔淋巴结清扫，然后进行全面Schauta（根治性阴道子宫切除术），他建议将腹腔镜内窥镜下剥离与Schauta手术结合起来。Dargent也是根治性阴道气管切除术的发明者，这是一种限制宫颈的保留生育能力的Schauta手术，保留了峡部，子宫和附件。从年起，经腹腔镜腹腔镜盆腔淋巴结清扫术同时成功开发，引发了内外科手术方法的改进，该手术方法结合了腹腔镜检查步骤，包括骨盆和腹部的视觉检查以及手术分期。可靠的止血技术如双极烧灼术的同步开发使完成腹腔镜全子宫切除术成为可能，同时在那些熟练掌握根治性阴道技术的外科医生的头脑中有利于创新思想的出现：腹腔镜和阴道步骤来完成根治性子宫切除术本身，使得两种方法中的大多数都能够避免患者在传统Schauta手术开始时常规进行的与会阴切开术相关的不适。腹腔镜辅助下经阴道根治性子宫切除术(LAVRH)年在法国语言文献和年在英国文学文献中发表的LAVRH的原始描述是改良的或II类的根治性子宫切除术，此后被分类为B1型根治性子宫切除术，包括切除旁侧副韧带（“主要韧带“）从子宫颈到输尿管。总体而言，现代阴道路线没有经过神经鞘膜切开术，不适用于II期或肿块肿瘤治疗所需的C型手术。技术腹腔镜探查手术操作需要4.5毫米剪刀、抓钳、冲洗吸引器和双极电凝镊。我们建议使用具有扁平尖端的双极抓握钳，以接近输尿管、肠或大血管的良好止血。内窥镜夹必须可用于控制大血管出血或放射定位固定节点。海绵便于清洁手术部位，便于抽吸。更复杂的仪器如氩束凝固器、超声分离器或热熔合装置可用于外科医生的选择，但不增加手术的安全性和持续时间。气腹被创建。我们通常使用左上象限方法用于气腹针。在没有剖腹手术史的患者中，通过最小的脐部切口引入10mm腹腔镜。在以前的剖腹手术中，常规进行注射器测试以选择通常在脐上方最安全的位置。作为额外的预防措施，使用Endotip#;套针的直视技术用于引入10mm套针。摄像机已连接。盆腔淋巴结切除术骨盆壁、内侧、上膀胱动脉、尾侧、旋髂静脉越过髂外动脉、库柏韧带和耻骨；髂总分叉和输尿管。任意深极限是闭孔神经。第一步是开放的盆腔间隙之间的圆和漏斗盆腔韧带。腹膜切开。髂外血管从旋髂静脉尾侧暴露至颅髂总分叉处。术中发现闭塞性上膀胱动脉是解剖的内部界限。膀胱在内侧移动。闭孔神经束到达，将代表解剖的下限。所有标本均经10～12毫米耻骨上套管针取出，如果出现太大，则预先放入袋内。腹腔镜下阴式子宫全切术在原技术中，将腹腔镜下的漏斗胸韧带和圆韧带分开。直肠旁间隙开放。子宫动脉的起源被识别和骨骼化。子宫动脉在双极电灼或放置夹子后分开（图22.1）。解剖的边界是外侧的髂骨血管、腰肌图22.1子宫动脉分为腹腔镜手术，使用HealOOK#;夹双极烧灼阴道的步骤腹腔镜准备的作用是使经阴道步骤更容易。膀胱旁和直肠旁间隙的发育使子宫更具活动性。上韧带的分开释放了子宫底。子宫动脉的分割，在不能从阴道途径到达的部位，确保止血。所有的组合，腹腔镜步骤的组成部分使阴道步骤更容易。由于这个原因，没有必要进行会阴切开术来形成根治性子宫切除术。人们普遍认识到，阴道切除模板并不像Piver模型中的“套餐”一样，而应该仅仅是为了获得明确的保证金。尽管没有可用的数据来制定标准，但为了获得至少5mm的病理边缘，1-2cm的边缘似乎是合理的目标。在阶段IA2和小批量IB1中，不需要进行切除术。但是，1厘米的阴道袖带是纯技术原因制造的。阴道袖带是处理标本所必需的。阴道步骤始于使用长Kocher钳制作阴道袖带（图22.2）。袖口被牢牢地拉下来，形成一个被加压素渗入的褶皱。折叠的外层被切开，形成阴道袖口。阴道套通过连接阴道标本的腹侧和背侧的一系列钳封闭。然后可以抓紧和定位袖带以便于手术的以下步骤，通常通过拉动相反的方向，例如，腹部牵拉以显示道格拉斯的袋子，或者背侧拉动并且左侧横向地在右膀胱支柱中工作区。图22.2制作阴道袖带下一步是背部。直肠子宫陷凹尽可能广泛地打开。腹膜切口沿阔韧带后叶的方向延伸以便操作子宫。然后通过创建直肠旁间隙来描述两条直肠阴道韧带的外侧面。为了达到这个目的，两把镊子放置在左侧的3点和4点钟位置以及右侧的9点和10点钟位置。通过打开分隔阴道深部表面与直肠阴道韧带的乳晕组织来创建直肠旁间隙。然后烧灼直肠阴道韧带，优先使用双极烧灼，然后分开。以下步骤是腹面的。阴道切口的腹缘被牢固地升高以促进膀胱阴道隔膜的打开并避免膀胱损伤。然后将膀胱腔膜间隔发展至膀胱腹膜折叠并横向于阔韧带。子宫动脉弓必须在两侧清晰可见，以确保发育出正确的平面。牵开器放置在膀胱腔隔膜中。它将被保存在隔膜中直到操作结束，并根据侧向步骤的需要而定向。现在可以进行解剖输尿管的关键步骤。只描述左侧的解剖。右侧是完全对称的。关键是要了解输尿管在名为“膀胱支柱”的外科结构内运行，该结构将子宫和旁侧副韧带（“主要韧带”）连接到膀胱基部。然后将膀胱支柱是由两个部分组成：一内侧膀胱子宫韧带组分，其必须以膀胱基部和从子宫终端输尿管，和一个横向分量，膀胱的横向韧带，它必须完全分离被划分在B型手术中可以省掉。此外，输尿管通过施加在阴道套上的牵引力向下移动，从而形成“膝盖”作为其最低点。跨越输尿管的子宫动脉似乎从膝盖向子宫内流出。膀胱支柱在膀胱-阴道和膀胱子宫间隔内侧和旁侧间隙之间运行。因此，解剖输尿管的关键是发展间隙空间。为了达到这个目的，两把钳放在阴道切口边缘的2点和3点钟位置。两把钳由助手拉动，在阴道壁的深表面附近形成一个凹陷。凹窝扩大和加深，直到骨盆筋膜越过的点。一个牵开器然后可以被放置在膀胱旁的空间。膀胱支柱是从放置在旁路间隙中的牵开器和放置在膀胱间隔中的牵开器之间的子宫到膀胱的结构（图22.3）。输尿管在膀胱柱内触诊，使用放置在膀胱子宫中隔的食指，而放置在膀胱旁隔的牵开器用作砧座以使触诊更具特征性（图22.4）。认识输尿管典型的“POP”是手术的关键部分，也是学习曲线的重要组成部分。然后将直角解剖器放置在输尿管的下，描绘膀胱输尿管韧带。膀胱双极韧带在双极电灼术后分离。在达到双侧后，将膀胱基与子宫分离，并观察子宫旁的腹侧。然后通过钝性或尖锐地解剖宫颈旁组织，将背侧与阴道途径分离，这就可获得宫颈旁组织的背侧。双极电灼和旁宫颈分离成为可能。手术的其余部分是通过简单地牵拉子宫动脉来“取回”子宫动脉——在腹腔镜手术时动脉已经分离，并打开膀胱腹膜襞。取出标本，检查止血后关闭阴道切口。根据作者的经验，不使用引流管，而是放置膀胱导管，一般为2天。图22.3左侧膀胱柱。阴道袖套是在一组Chalbac钳上抓取的。膀胱阴道隔放置一个牵开器，另一个位于左侧膀胱旁间隙图22.4在右膀胱柱中触诊输尿管（白色箭头）。牵引器放置在膀胱旁间隙。手指放置在膀胱子宫中隔。膀胱输尿管韧带可见（黑箭头），准备在双极电灼后进行分割结果由独立研究者进行的几项实验随机研究提供了证据，即腹腔镜解剖的结点数不低于开放性夹层。有经验的手并发症发生率极低。肥胖不是禁忌症，与检索到的淋巴结数目的减少无关。BMI低于35的患者的可行性较高。腹腔镜辅助根治性阴式子宫切除术的初步描述后，大系列已经出版，结果令人放心。因此，根治性阴式子宫切除联合腹腔镜淋巴结切除术是完全根治性子宫切除术的一种可接受的替代方案。原始技术的变体定制激进A型阴道手术最初的LavRH通常是B型手术，手术切除输尿管旁的手术。然而，有证据表明，子宫颈淋巴结受累在淋巴结阴性低体积（直径小于2cm）的早期宫颈癌中极为罕见，无深部基质浸润和/或淋巴血管间隙侵犯。具有低风险特征的肿瘤可能不需要改良的根治性子宫切除术。另一方面，简单的筋膜外子宫切除术可能导致宫颈切除不全或在手术前未完成深部间质浸润时不完全手术。因此，根治性子宫切除术或根治性子宫切除术，仅切除基底韧带的近端部分，在子宫和输尿管之间（A型）是一种合乎逻辑的权衡。减少尿毒症的目的是降低尿路功能障碍和输尿管瘘的风险。在A型阴道手术中，在打开膀胱旁间隙和膀胱子宫中隔时，输尿管被触诊定位，但不一定解剖。副肾盂以个体化的方式与原始手术相同，但在子宫和输尿管之间分隔。双极电烙术是切割前精确烧灼的理想工具。保留生育能力的手术尽管已经描述了全腹腔镜根治性宫颈切除术，但由Dargent开创的阴道根治性宫颈切除术仍然是经验丰富的手中最具成本效益的选择。根治性阴道气管切除术是适用于选定患者的生育-保留手术，直径小于2厘米的淋巴结阴性宫颈鳞状细胞癌。该程序以腹腔镜盆腔淋巴结清扫术开始，在阴道完成后，从Schauta手术中横向延伸切除子宫颈，不同之处在于子宫峡部和至少5mm的宫颈管保留。放置永久性环扎并进行子宫阴道吻合。独立报告证实了手术的肿瘤学安全性和产科结果。子宫颈旁(子宫旁)淋巴结切除术经典型（C2型）根治性子宫切除术的高、短期和长期尿功能障碍或并发症的发生率导致了根治性的减少。Ⅰ期宫颈癌采用改良根治术（B1型）治疗，侧方复发率无明显增加。然而，有记载的病理或生物学上阳性的室旁淋巴结在有风险的患者（大于2厘米的肿瘤与淋巴血管间隙侵犯和/或深部间质浸润）提示微转移的晚期发展的风险。宫颈旁淋巴结切除术（见子宫切除术分类）是切除淋巴结旁组织的宫颈旁组织，保留神经和血管，形成所谓的枢椎韧带的这一部分的骨架。腹腔镜放大术是一个安全的解剖和保存的血管和神经内容的远端部分的逻辑联系在一起。这种神经保留解剖的主要部分的韧带被认为是防止晚期侧室复发，而不进一步损害泌尿功能。换言之，B2型改良式（腹腔镜、阴道或腹腔镜-阴道）根治性子宫切除联合子宫旁淋巴结清扫联合广泛的宫旁切除术（C型）的根治性和改良根治性子宫切除术的低发病率（B型）。激增性在年，Dargent提出了一种对基本韧带更广泛切除的技术的修改，他以“coelio-Schauta”（coelioscopie是法国腹腔镜名称）的名字命名。通过应用Endo-GIA#;将腹腔镜在髂内血管的腹腔镜下分开，确保C型手术的等同。施奈德等，开发了阴道技术，涉及广泛切除的副浆膜使用原始技术的Suuta和追随者。阴道像Sauta手术，像WistHIM手术一样完成腹腔镜手术。阴道套是使用上述技术制作的。使用间断缝合或连续缝合闭合。保持缝线保持，阴道内分泌物通过放置气囊装置或用海绵包装的便宜手套制成气密性。腹腔镜手术的一部分可以开始。分为漏斗骨盆（或角膜蒂）和圆韧带。输尿管被识别和释放。子宫动脉的起源是骨骼化的，然后分离。A型或B型根治性子宫切除术完成后，分为腹膜的膀胱襞，直肠子宫腹膜皱襞，和直肠子宫陷凹。值得注意的是，腹膜的开口不能直接通向阴道腔（图22.5）。结缔组织的精细层仍然分离阴道子宫和阴道阴道隔阴道途径。这一层必须切开以完成手术，这是通过在子宫的适当距离处的基底韧带的分割来完成的。先天性子宫痉挛在一个简单的子宫切除标本上发现宫颈癌后提到的患者可能会被提出一项额外的手术，包括上部的切取术和参数切除术。虽然腹腔镜下可以完成淋巴结清扫，但其余的手术可以通过腹腔镜完成。该技术与“Schautheim”技术相似。阴道开始阴道手术开始有几个潜在的优势，首先，最重要的是利用阴道途径的一个主要好处：一个精确的切口适应阴道的疾病程度。事实上，腹腔镜阴道开放往往是任意的和潜在的不精确。另一个理论优势是完成腹腔镜手术，没有任何风险腹腔内的肿瘤含量溢出，这是一个事件，在腹腔镜手术中可能是有害的。EricLeblanc将Schautheim这个词刻成了描述启动病例的技术变体，手术的激进性通过微创手术实现，毫无疑问。图22.5在膀胱皱襞切开后，放置在阴道内的海绵在一个精细的膜下可见，该膜必须切开才能进入阴道腔
上期：21:宫颈癌的腹腔镜手术分期
参考：MinimallyInvasiveGynecologyAnEvidenceBasedApproach
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