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介入在妇科良恶性疾病中的应用
我们能治疗什么疾病？
宫颈癌
子宫肌瘤
子宫腺肌症
不孕症
卵巢囊肿
介入在宫颈癌治疗中的应用
概述
子宫恶性肿瘤（子宫内膜癌、子宫颈癌等）的发病率逐年上升，严重威胁妇女生命健康
过去，对妇科恶性肿瘤的治疗多采取综合治疗方法，如手术、放疗及化疗等
由于介入治疗具有损伤小、疗效高，副作用小等优点，应用于子宫恶性肿瘤的治疗日益增多
早期，采用双侧髂内动脉灌注化疗常规剂量一次性灌注，后来采用低剂量持续动脉灌注化疗，近年来，为进一步提高疗效，在动脉灌注化疗的同时加用了子宫动脉栓塞术
同时，重组人p53腺病毒注射液（今又生）及碘粒子的出现为中晚期宫颈癌及宫颈癌术后复发患者带来治疗的新希望
研究背景
年国
子宫恶性肿瘤（子宫内膜癌、子宫颈癌等）的发病率逐年上升，严重威胁妇女生命健康
过去，对妇科恶性肿瘤的治疗多采取综合治疗方法，如手术、放疗及化疗等
由于介入治疗具有损伤小、疗效高，副作用小等优点，应用于子宫恶性肿瘤的治疗日益增多
早期，采用双侧髂内动脉灌注化疗常规剂量一次性灌注，后来采用低剂量持续动脉灌注化疗，近年来，为进一步提高疗效，在动脉灌注化疗的同时加用了子宫动脉栓塞术
同时，重组人p53腺病毒注射液（今又生）及碘粒子的出现为中晚期宫颈癌及宫颈癌术后复发患者带来治疗的新希望
研究背景际妇产科联盟指南指出，对于直径≥4cm的早期宫颈癌(ⅠB2和ⅡA期)，新辅助化疗+宫颈癌根治性手术是可供选择的标准方案之一
术前行新辅助化疗的理论基础在于:
可缩小瘤体，改善宫旁浸润情况，以利完整切除肿瘤
降低癌细胞活力，减少术中播散，甚至消除亚临床病灶
降低肿瘤分期，提高手术切除率
减少淋巴结转移，从而降低复发的潜在危险
使肿瘤细胞对放疗敏感性增强
子宫动脉化疗灌注术机理
子宫恶性肿瘤的血液供应，主要由髂内动脉的分支子宫动脉供给
动脉化疗化疗灌注可使盆腔组织中的药物浓度较静脉给药浓度高10-倍，而一定范围内局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的作用增强10倍
子宫动脉化疗灌注可以增加癌细胞瘤局部组织的化疗药物浓度、提高疗效，而且还可减少化疗药物对全身的毒副反应
研究背景
子宫动脉灌注新辅助化疗的特点
介入动脉灌注操作技术本身非常成熟，手术风险小、创伤小，恢复时间短
疗效确切，可使用微导管直接插至子宫动脉降支，进一步提高疗效
由于单纯化疗灌注治疗，对子宫动脉不做栓塞，即使不能手术切除，也不影响后续的放化疗疗效述
子宫恶性肿瘤（子宫内膜癌、子宫颈癌等）的发病率逐年上升，严重威胁妇女生命健康
过去，对妇科恶性肿瘤的治疗多采取综合治疗方法，如手术、放疗及化疗等
由于介入治疗具有损伤小、疗效高，副作用小等优点，应用于子宫恶性肿瘤的治疗日益增多
早期，采用双侧髂内动脉灌注化疗常规剂量一次性灌注，后来采用低剂量持续动脉灌注化疗，近年来，为进一步提高疗效，在动脉灌注化疗的同时加用了子宫动脉栓塞术
同时，重组人p53腺病毒注射液（今又生）及碘粒子的出现为中晚期宫颈癌及宫颈癌术后复发患者带来治疗的新希望
年国际妇产科联盟指南指出，对于直径≥4cm的早期宫颈癌(ⅠB2和ⅡA期)，新辅助化疗+宫颈癌根治性手术是可供选择的标准方案之一
术前行新辅助化疗的理论基础在于:
可缩小瘤体，改善宫旁浸润情况，以利完整切除肿瘤
降低癌细胞活力，减少术中播散，甚至消除亚临床病灶
降低肿瘤分期，提高手术切除率
减少淋巴结转移，从而降低复发的潜在危险
使肿瘤细胞对放疗敏感性增强
子宫动脉化疗灌注术机理
子宫恶性肿瘤的血液供应，主要由髂内动脉的分支子宫动脉供给
动脉化疗化疗灌注可使盆腔组织中的药物浓度较静脉给药浓度高10-倍，而一定范围内局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的作用增强10倍
子宫动脉化疗灌注可以增加癌细胞瘤局部组织的化疗药物浓度、提高疗效，而且还可减少化疗药物对全身的毒副反应
子宫动脉灌注新辅助化疗的特点
介入动脉灌注操作技术本身非常成熟，手术风险小、创伤小，恢复时间短
疗效确切，可使用微导管直接插至子宫动脉降支，进一步提高疗效
由于单纯化疗灌注治疗，对子宫动脉不做栓塞，即使不能手术切除，也不影响后续的放化疗疗效
子宫动脉灌注新辅助化疗相对静脉新辅助化疗的优势
单次介入术后2-3周即可手术切除，避免了静脉新辅助化疗周期长的弊端
避免了静脉新辅助化疗药量大、毒副作用大的弊端，可减轻患者化疗后的副反应
介入术前
介入术后
子宫动脉栓塞术机理
目前子宫动脉栓塞术最常用的栓塞剂有碘化油、PVA颗粒、明胶海绵等
其中明胶海绵最安全有效，以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干水平以下分支血管，然后以明胶海绵条进行子宫动脉主干栓塞，使栓塞更为彻底.
一方面明胶海绵可以吸附部分药物栓塞血管，并因吸附部分药物的海绵在血管中持续发挥药物作用
另一方面，由于栓塞双侧子宫动脉或肿瘤供血动脉，使肿瘤区域血供减少，达到阻断癌肿血运，致使癌肿细胞缺血缺氧而变性坏死、肿块缩小或消失
更有利于手术切除，亦使一些晚期癌症患者获得再次手术的机会
通过栓塞血管还可达到止血的目的
碘粒子在妇科恶性肿瘤中的应用
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射
放射源直接放入肿瘤组织间或其附近受癌症浸润的组织中，包括其淋巴扩散的途径等组织内进行照射为组织间照射
二者统称为近距离照射
粒子植入的历史
PasTeau年，PierreCurie发明带包壳同位素，能埋入组织
年和Degrais用导管将带外壳的镭置入前列腺尿道，
完成第一例近距离治疗前列腺癌
年，Barringer医院，用4-6英寸长镭针，行会阴插植治疗前列腺癌。因为直肠损伤较大，未能广泛推广
年，Forssell提出“近距离治疗”的术语；Quimby提出剂量表格计算方法，并由曼彻斯特Paterson和Parker医生进一步完善
年，Flocks首创术中组织间注射胶体金粒子治疗前列腺癌
20世纪70年代，医院whitmore首先用I-粒子行耻骨后前列腺组织间植入，治疗B、C期患者
20世纪80年代后期，粒子插植适应症扩大；图像分析技术新放射性核素及模板指导系统、治疗计划系统相继用于粒子植入；并发展外照射与粒子植入联合治疗，使粒子治疗技术进一步发展与完善
临床使用的粒子特征
IPdIr
──────────────────────
半衰期60.2d17d74d
平均能量27.4kev21kevkev
源长4.5mm4.5mm
直径0.8mm0.8mm
标记物长度3mmAg1mmPb
初始剂量率7.7cGy/h18cGy/h40cGy/h
剂量率8-10vGy/h20-24cGy/h
半价层0.mmPb0.mmPb6.3Cm组织
释放94%剂量d68d
放射性碘粒子
放射性碘粒子为中国原子能研究院产品
粒子长度4.5mm，直径0.80mm；内有3.0mm×0.5mm的银柱吸附碘，其外是壁厚0.05mm的钛壳；
放射性活度为25.9MBq(毫贝克），
主要射线能量27.4keV
I粒子平均能量27～35keV
半衰期60.2d
每颗粒子组织间有效作用直径为1.7cm
弹夹枪
用于粒子植入的穿刺套管针
植入方法
模板：均匀分布及周缘密集、中心稀疏方法
影像指导：超声、CT
可在全部导针植入后，再植入粒子
布针：多针多排进针
粒子作用原理
植入的碘粒子能持续发出低能量（27～35keV）的γ射线，γ射线能破坏肿瘤细胞核DNA双链，抑制肿瘤细胞的繁殖，促进肿瘤细胞凋亡
对有丝分裂期和DNA合成后期的肿瘤细胞最为敏感
对于静止期和乏氧的肿瘤细胞相对不敏感
肿瘤组织间植入半衰期较长的放射性粒子，就能不断杀伤进入繁殖周期的肿瘤细胞，从而达到肿瘤治疗的目的
宫颈癌治疗现状
宫颈癌手术或放疗后1年内复发率为50%，2年内复发率为70%～80%，盆腔内复发率为70%
宫颈癌根治术后复发患者预后较差，其1年生存率小于20%，5年生存率仅10%，除孤立复发病灶可再次手术切除外，治疗以放疗为主
宫颈癌患者有一部分经常规外照射和腔内后装治疗即使足量也不能使局部肿物完全消退，如果继续增加剂量，放射性反应将会增加甚至出现放射性损伤，称之为难愈性宫颈癌
当前宫颈癌复发和难愈性宫颈癌是临床治疗的难题
放射性粒子植入的优点
局部适形放疗，使肿瘤得到高剂量，而周围正常组织受量很少，增加肿瘤与正常组织剂量分配的差值，减少并发症，增加疗效
碘粒子辐射的有效半径为1.7cm，半衰期（60d）较长，通过调整组合放射粒子的距离，释放的γ射线能有效覆盖肿瘤区域，长期释放射线，使肿瘤细胞增殖减少，局部控制率提高，持续对肿瘤起放疗作用
剂量率较低，对氧的依赖性小，降低氧增比，射线作用增强，部分克服了乏氧细胞的放射抗拒性
放射诱使肿瘤缩小，I粒子密集，局部剂量自然增加
微创
易于防护，放射半径短
I粒子缓解疼痛的机制
可有效缓解患者疼痛
通过粒子的内照射作用使肿瘤周围传导神经髓鞘变性，阻断疼痛传导通路从而缓解疼痛
肿瘤体积缩小，对周围神经、脏器的压迫降低，进一步缓解坠胀感
普通外放射治疗补救盆腔肿瘤一定程度上也可使患者疼痛缓解，但其放射范围大、不良反应严重
粒子植入的适应症
前列腺癌
肺癌及胸腔肿瘤
肝癌及转移瘤
胰腺癌
骨和软组织肿瘤
眶内肿瘤
头颈部肿瘤
脑肿瘤
盆腔复发肿瘤
椎旁及椎体肿瘤
肾及肾上腺肿瘤
保护正常组织
碘粒子的射线辐照有效范围为1.7cm，80%的剂量分布在1cm内
严格掌握处方剂量，如与外照射合并使用，应留出外照射剂量
距离皮肤、血管、气管、尿道及盆腔脏器均应在1cm左右
粒子植入后注意事项
通过管腔检查粒子有无丢失、移动，回收失落的粒子
植入粒子的局部皮肤可放置冰袋，减少肿胀疼痛
鼓励进水及流食，减少酸性食物
粒子治疗后应用抗生素3-5天，酌情使用镇痛剂及对症处理药物
并发症观察及处理
会阴部疼痛及尿道放射反应：此为粒子植入后近期常见的副反应，表现为会阴部水肿，导致疼痛不适、尿频、尿急、夜尿增多
具体处理方法：应观察穿刺部位有无渗血及血肿形成，及时更换敷料，保持导尿管通畅，5%碘伏擦洗会阴部及尿道口，2次/d；拔除导尿管后，嘱患者日间多饮水；遵医嘱给予抗感染、止血等对症治疗
放射性直肠炎：此为外照射放疗后经常发生的并发症，在粒子植入治疗中较少出现，即使出现，症状也较轻。放射性直肠炎主要表现为排便次数增多和黏液便或便秘
具体处理方法：主要为润肠、抗菌、调节饮食及增强肠道生理功能
放射性阴道炎：主要表现为阴道黏膜充血、水肿及分泌物增多
具体处理方法：每日阴道冲洗是减轻放射性阴道炎的有效方法，同时教会患者出院后也应坚持每日进行阴道冲洗至少3个月
出院指导
护理人员应向患者及家属做好射线安全防护的宣教工作，家属应控制与患者接触的时间、距离，尽量保持2m以上的距离，尤其是婴幼儿和孕妇
粒子持续作用最长18个月;术后6个月后粒子基本对周围人群不再有影响
术后3～7d复查血常规，以后按医嘱复查CT，有条件者最好行PET/CT检查
密切观察治疗效果，医院就诊，以免延误治疗时机
粒子置入前用PET-CT评估
粒子置入后用DSA及CT评估
重组人p53腺病毒注射液在妇科恶性肿瘤中的应用
作用机制
P53腺病毒基因将野生型P53转移到肿瘤细胞，由其表达P53蛋白，而P53蛋白再经过一系列复杂的机制诱导肿瘤细胞停止生长和发生凋亡
部分肿瘤对放射治疗表现出耐受性，这种耐受性与P53基因表达异常有关，重组人P53腺病毒注射液瘤内注射能够增加放疗敏感性
方法
剂量：根据肿瘤体积
给药方式：
瘤内直接注射
经动脉灌注或与栓塞剂混合
静脉给药
子宫动脉栓塞术在子宫肌瘤治疗中的应用
概述
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤
临床症状：盆腔包块、月经过多和继发性贫血
治疗子宫肌瘤的传统方法是以手术为主(肌瘤剔除、子宫切除)，辅以药物治疗
子宫切除术不易被未生育或较年轻的妇女所接受
肌瘤剔除术复发率较高(20%-25%)
药物治疗子宫肌瘤的整体疗效不够理想且副作用较多
介入治疗的优势
近年来，国内外学者通过选择性子宫动脉栓塞术（UAE)治疗症状性子宫肌瘤获得成功
UAE的优点：
创伤小
疗效可靠
能够保持生育能力
费用较传统外科治疗低
在北美和欧洲已经成为治疗子宫肌瘤的主要手段之一
子宫肌瘤
作用机制
子宫肌瘤对缺血缺氧敏感性高于正常子宫组织
行UAE后，肿瘤的血管床被闭塞，肌瘤缺血缺氧，肌瘤平滑肌细胞变性、坏死、纤维化、萎缩，这一过程以UAE后1-2周为明显，而肿瘤萎缩变小的过程可持续3-6个月
育龄期的平滑肌瘤细胞分裂程度相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，在等同程度的缺血情下，肌瘤发生变性坏死的程度明显高于子宫体正常平滑肌细胞，因而可以在短时间内使肌瘤细胞大量坏死、体积萎缩，从而缓解或消除其所伴有的一系列症状
子宫肌瘤具有明显的激素依赖性
子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤
近年研究发现，子宫肌瘤患者血液中雌激素水平增高，肌瘤组织中雌激素及孕激素受体含量也明显高于正常子宫平滑肌，促使肌瘤细胞不断增殖
双侧子宫动脉栓塞使肌瘤血供阻断，激素无法随血流进入瘤组织，同时破坏了激素的受体，瘤组织内激素水平明显下降，对激素刺激的反应降低，局部形成类似绝经期的激素内环境，使瘤体进一步萎缩
UAE对正常子宫及附件影响较小
正常子宫对缺血缺氧的耐受性高于子宫肌瘤
UAE后可能造成正常子宫组织一过性缺血、变性、内膜坏死脱落，少数出现浅肌层凝固性坏死，一般不累及中肌层和深肌层
除了正常子宫组织对缺血缺氧有较强的耐受性外，侧支血管(如卵巢动脉等)的建立对避免UAE后正常组织坏死有重要作用
适应证与禁忌证
有症状的子宫肌瘤
明确影响到日常生活，尤其肌瘤压迫膀胱、肠管
有出血症状(月经过多、月经期延长、并有贫血）等
希望保留子宫者
子宫动脉栓塞术在子宫腺肌症治疗中的应用
概述
子宫腺肌病（adenomyosis）又称子宫腺肌瘤或子宫腺肌症
该病是育龄妇女的高发病，主要表现为痛经、月经异常和不育,可与子宫肌瘤伴发
子宫腺肌病好发于经过宫腔手术的患者(多次妊娠、分娩及刮宫等)
发病年龄：30-50岁多见
多次刮宫可能是致病的主要原因,而在未生育的女性一般极少发生
手术治疗
目前临床上子宫腺肌病主要是手术和药物治疗
手术是传统治疗子宫腺肌病最常用的方法，包括子宫切除术、单纯病灶切除、子宫内膜切除术等
子宫切除术可较彻底地治疗该病，且并发症较少，但通常适用于无生育要求且保守治疗效果不佳的患者，对有生育要求的年轻妇女则不采用该法
单纯病灶切除存在较大困难，且不易将病灶清除彻底，术后易复发，因而很多患者不愿意接受
药物治疗
药物治疗主要包括促性腺激素释放激素（GnRHa）、左炔诺孕酮宫内缓释系统、口服避孕药、孕激素等
药物可以明显减少子宫腺肌病的活动期，但并不能根治该病，易复发，价格昂贵
激素治疗虽然可缓解症状、闭经,但长期服用可产生男性化、水钠潴留、肥胖等不良症状，限制了其长期应用
介入治疗
介入子宫动脉栓塞术（UAE）是近年来国内外新兴的一种治疗子宫腺肌病的方法
较药物显著提高了疗效，并避免了药物不良反应
由于微创克服了切除子宫导致的丧失生育能力和心理负担
子宫腺肌病是异位于子宫肌层内的子宫内膜岛，与正常内膜具有相同的增殖周期
UAE可阻断病灶血供，使病灶产生缺血坏死、吸收，同时由于子宫本身的缺血，使增生的肌层组织萎缩、子宫体积变小，临床症状明显改善或消失
适应症与禁忌症
适应症：子宫腺肌病患者伴有明显临床症状如痛经、经量过多等，经保守治疗效果不佳，不愿行子宫切除术的患者均可行UAE
禁忌症：盆腔急性感染未控制、对比剂过敏、凝血功能异常、有严重的血管病变、免疫功能低下等
介入微创治疗卵巢囊肿
卵巢囊肿是妇科的多发病、常见病
长期以来，对患此类疾病常用治疗方法以内科药物或开放性外科手术治疗为主
前者疗效甚微，而后者因其创伤大、疗程长、费用高、患者所受痛苦多、经济负担较重，常常使患者因惧怕痛苦或生活困难而延误了治疗时机
介入经皮穿刺抽吸及无水酒精固定术治疗可达到微创治疗卵巢囊肿的目的
能迅速解除患者痛苦
可避免手术带来的损伤和不良反应
能保留卵巢的分泌功能
复发率低
机理
卵巢囊肿由于其包膜完整的病理特征，保证了无水酒精作用于囊体内膜达到局部硬化的治疗目的，同时对周围组织无损伤
其治疗机理可概括为无水酒精可使囊肿壁上的上皮细胞蛋白凝固变性，产生无菌性炎性反应，破坏囊壁细胞，使其失去分泌能力，囊腔凝固、粘连、闭合
介入治疗适应症
经超声诊断的单纯性卵巢囊肿，其囊壁薄，囊肿内液体稀薄，囊液易抽吸干净，注入无水乙醇后囊壁组织凝固较好
囊肿直径大于5cm，且经3个月以上的随诊未自行消失者
经超声诊断的巧克力囊肿，其囊肿内液稀薄者
介入治疗禁忌症
有心、肝、肾功能不全者
严重出血倾向者
巧克力囊肿囊液粘稠、多分隔者为相对禁忌
不孕症的介入治疗
输卵管解剖
定义
凡夫妇同居2年以上，没有采取避孕措施而未能怀孕者，称为不孕症
婚后2年从未受孕者称为原发性不孕
曾有过生育或流产，又连续2年以上不孕者，称为继发性不孕
根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕
相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕
病因
排卵障碍或不排卵
输卵管不通
输卵管功能不良
生殖器官先天性发育异常
宫腔内粘连
子宫附件炎症
子宫附件结核
子宫内膜异位症
免疫因素
习惯性流产
产生精子障碍与输送精子障碍
少精或弱精症
子宫先天发育畸形
双角子宫、鞍状子宫、单角子宫
双角子宫表现为一个宫颈管，有两个宫体，呈分叶状
鞍形子宫表现为宫底凹陷，两角距离增加向外分离
单角子宫表现为宫体呈单叶状，仅有一条输卵管
宫腔粘连
病理基础：子宫内膜基底层损伤后，粗糙的肌层暴露，致互相粘连，多见于刮宫术后，此外，严重的子宫内膜结核也能致宫腔粘连
临床表现：广泛的粘连可致经量减少，甚至闭经
造影表现：根据粘连多少及部位不同，可表现为单个或多个的充盈缺损，形态不规则或呈条状、多剌状或边缘尖锐等表现
鉴别诊断：如粘连未影响到造影剂进入输卵管内，两侧输卵管可保持正常，此点可与结核所致宫腔粘连变形鉴别
输卵管阻塞
炎症沿子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎性改变，输卵管上皮发生成片脱落，导致输卵管黏膜粘连，继而输卵管管腔或伞部闭锁
输卵管阻塞
因粘连程度不同，分为完全性及不完全性阻塞
完全性阻塞：造影剂不能通至腹腔，输卵管呈截然中断状
不完全性阻塞：造影剂能有部分通至腹腔，量不多，常堆积于伞端，弥散差
按阻塞部位分为间质部、峡部、壶腹部及伞端
输卵管间质部阻塞：整条输卵管未显影
峡部或壶腹部阻塞：阻塞前端扩张
伞部阻塞：
壶腹部呈囊袋状扩张
壶腹部、峡部均扩大呈腊肠状，边缘光滑
无造影剂进入盆腔，多伴有积水
子宫输卵管造影(Hysterosalpingography，HSG)
体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）
选择性输卵管造影(SelectionSalpingography，SSG)
输卵管再通术(FallopianTubeRecanalization，FTR)
输卵管栓塞术（FallopianTubeEmbolization，FTE)
HSG
评价输卵管是否通畅
对输卵管的阻塞部位及程度能做出明确诊断
了解子宫形态、有无先天发育异常或后天病变
对患者生育力的评估和治疗有重要指导作用
操作简单
易产生输卵管近端阻塞的假阳性和伞端粘连的假阴性诊断
SSG
痉挛、膜状粘连和黏液栓是输卵管近端梗阻的主要原因
SSG能使造影剂充分均匀地充盈输卵管管腔,清晰准确显示阻塞细节,能够对输卵管的黏膜皱壁、管腔及伞端情况提供较可靠的信息,有助于选择治疗方案
SSG增加了管内的流体静压力,通过造影剂对管腔的冲洗,能更有效地使黏液栓崩解、膜状粘连分开
SSG可克服肌肉痉挛的阻力，消除普通子宫输卵管造影出现的高达30%-40%的假阳性率
SSG可减轻因扩张颈管或膨宫产生的疼痛
FTR
如注入造影剂不能再通,说明粘连较重,可行FTR
FTR借助导丝的推动、扩张,分离管腔内较致密的粘连
专用导丝柔软，可适应输卵管形状
可动态观察输卵管阻塞通畅程度
操作步骤
如输卵管显示阻塞于近端，通过5.5F导管加压注入造影剂，观察输卵管通畅情况
如显示不通，再将导丝置于阻塞部位，轻柔推动导丝，通过阻塞段并进入输卵管，退出导丝，通过3F导管向输卵管注人对比剂
如输卵管显示通畅，对比剂向盆腔弥散，即向输卵管注入再通液
如导丝不能疏通输卵管或伞部粘连严重，对比剂不能弥散者放弃治疗
未妊娠者12个月后可行输卵管造影复查
适应症
单侧或双侧输卵管间质部或峡部阻塞
手术时间：月经结束后3-7天
禁忌症
生殖道炎症急性发作者
发热
月经期
心、肝、肾功能不全
活动性肺结核
碘过敏者
吻合术后阻塞
严重的心力衰竭
已明确阻塞部位在壶腹部和（或）伞部者
术中并发症
腹痛
子宫输卵管痉挛
输卵管穿孔
造影剂逆流
造影剂过敏反应
术后并发症
阴道出血
感染
输卵管再狭窄
异位妊娠等
子宫内膜异位
术后并发症—术后再狭窄
术后再狭窄是FTR重要并发症之一
主要原因是导丝的机械分离作用致输卵管内膜损伤,引起组织的炎性修复,局部血管通透性增加和纤维素渗出,产生大量炎性细胞和成纤维细胞,造成输卵管再粘连
FTR术后再粘连率高达28%
再通术后可向输卵管内注入医用几丁糖注射液或透明质酸钠,可预防和降低再粘连的发生率
术后并发症---异位妊娠
异位妊娠主要是慢性炎症导致再通后的输卵管狭窄和功能障碍,使受精卵不易顺利通过而引起
SSG和FTR术后异位妊娠率为1%～6%
多发生在输卵管远端积水、粘连的患者
术后3个月内行巩固治疗,即每月2次行宫腔内注药及药物灌肠
治疗期间停止性生活,可减少异位妊娠的发生
再通成功率---部位
间质部及峡部近端短而直、肌壁较厚,如梗阻位于近侧端,则导丝路径短易于操作,成功率高
如梗阻位于峡部远端,应输卵管迂曲、柔软、活动度大,导丝不易通过,加之该处肌层薄弱,操作不当易造成穿孔,其成功率随之降低
因此,对于壶腹远端、伞端阻塞者不宜行导丝再通术,但可行输卵管造影术及加压再通术
腹腔镜手术解除粘连和伞端造口也是较恰当的选择
再通成功率---病变性质
炎性分泌物浓缩形成的黏液栓或轻度粘连,通过加压注射造影剂或导丝的运动扩张可使其再通
对于输卵管内病变严重,如结核或外科手术所致的瘢痕粘连则操作难以成功,且易致输卵管穿孔
再通成功率
以下表现再通术成功率低！
输卵管结核
输卵管管腔纤维化
管壁憩室
窦道形成
结节性输卵管炎
阻塞部位在壶腹部和伞部者
输卵管峡部阻塞末端呈杵状改变
对不宜行SSG或FTR的病例进行适当的筛选,可减少人力、财力的浪费,并提高再通率
试管婴儿前输卵管积水的介入治疗
FTE背景
年第1例试管婴儿术在英国诞生后，至今试管婴儿术的妊娠率一直在30%左右
输卵管积水者其试管婴儿妊娠率降低50%,自然流产率增加2倍
在试管婴儿治疗前,对输卵管积水进行预处理，目前国内外输卵管积水主要预处理方式分４种：
①输卵管切除术；
②输卵管近端结扎术；
③输卵管造口术；
④在Ｂ超监视下抽吸输卵管积水
从解剖结构来看，卵巢的血液供应主要来自子宫动脉的卵巢支，与卵巢动脉在输卵管－卵巢系膜内吻合形成动脉弓，输卵管结扎或切除时可能损伤该动脉弓，导致同侧卵巢的血供减少，对卵巢功能有一定的影响
输卵管造口术及抽吸术：输卵管积水易复发,输卵管妊娠率较高
输卵管栓塞的介入治疗,既可以避免手术风险和卵巢血供的改变,又可以避免输卵管妊娠和输卵管积水的复发
微弹簧圈---规格
微弹簧圈是铂金合金制成，临床上多用于血管栓塞
微弹簧圈钢丝直径0.英寸(0.45mm)
微弹簧圈拉直长度30-50mm
微弹簧圈卷曲后直径3-5mm
微弹簧钢丝上附有绒毛,增加与输卵管内壁的相容性
铂金弹簧圈在体内不影响磁共振的检查
微弹簧圈---作用机理
操作步骤
适应症
效果评价
输卵管栓塞术后1个月行子宫输卵管造影，观察微弹簧圈在输卵管的位置、输卵管堵塞的程度以及对比剂是否进入输卵管的远端，评价栓塞效果
最佳效果:微弹簧圈在输卵管内,其近端离子宫开口10mm内,造影剂不能进入输卵管远端
有效:微弹簧圈在输卵管内,输卵管近端显示10-30mm,造影剂不能进入输卵管远端
无效:微弹簧圈在输卵管内,造影剂可进入输卵管远端,或微弹簧圈脱漏至输卵管伞端或宫腔
效果评价
输卵管栓塞与对照组(无输卵管积水者)在试管婴儿术中各项指标的比较
其获卵数、受精率、临床妊娠率等无显著性差异
异位妊娠率和流产率有显著性差异,杜绝了异位妊娠,减少了流产率
不损伤输卵管系膜内的动脉弓,不影响卵巢动脉的血供
无手术麻醉并发症、简便、安全、经济
DarwishAM,ElSamanAM.IstherearoleforhysteroscopictubalocclusionoffunctionlesshydrosalpingespriortoIVF/ICSIinmodernpracticepractice[J].ActaObstetGynecolScand,,86(12):-.
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